林春冬，吳路鵬，李志民，謝錦居

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，福建廈門 361022

膽總管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)疾病，在臨床較為常見，發(fā)病率通常在4%，針對所有膽石癥患者，膽總管結(jié)石患者可占據(jù)20%～30%[1]。該疾病具有起病迅速的特點，病情進展相對較快，當患者患病后，會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、甚至黃疸等癥狀，腹部存在明顯疼痛感[2]。傳統(tǒng)臨床治療肝總管結(jié)石主要使用開腹手術(shù)，但是治療具有一定風險，患者預(yù)后效果不佳[3]。近年來，以微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展作為背景，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石應(yīng)用逐漸廣泛化，可有效減少患者出血量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于改善患者預(yù)后[4]。但是應(yīng)用該術(shù)式，患者需要長期接受T型管引流，將會造成膽汁流失、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。并且受到膽漏等并發(fā)癥影響，還會嚴重影響患者機體環(huán)境穩(wěn)定[5]。除此之外，在切開膽總管后，涉及到縫合操作，在這一過程中，縫線材料、縫合方式不同將會直接影響患者治療效果[6]。該文于該院2018年6月—2020年6月收治的膽總管結(jié)石患者中，隨機選取76例作為樣本，應(yīng)用V-lock縫線連續(xù)縫合膽總管，觀察縫合效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文于該院收治的膽總管結(jié)石患者中，隨機選取76例作為樣本，納入標準[7]：經(jīng)B超、核磁共振膽總管造影檢查，確診為膽總管結(jié)石者；同意接受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)者；患者依從性良好；對研究知情，簽署知情同意書者；該文研究與倫理委員會要求相符。排除標準[8]：合并嚴重心肝腎等臟器疾病者；合并精神類疾病者；認知功能障礙者；惡性腫瘤者；合并急性化膿性膽管炎者；合并急性胰腺炎者；一般資料不全者。隨機分組，觀察組（n=38），男/女：26/12；年齡（39.62±4.94）歲。對照組（n=38），男/女：27/11；年齡（39.45±4.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受氣管插管，并行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。具體手術(shù)步驟如下：經(jīng)氣管插管全身麻醉，對患者建立二氧化碳氣腹，將腹腔鏡置入，借助腹腔鏡，確定膽囊具體位置，并予以切除，將膽總管暴露，選擇膽總管前壁部位，作切口，具體規(guī)格為0.6～0.8 cm，將膽石收集袋放置在腹腔內(nèi)。選擇肋緣下鎖骨中線位置處操作孔，進行擴大，將纖維膽道鏡放置入內(nèi)，擠壓中段結(jié)石，直到其到達切口處，利用取石鉗，將結(jié)石取出。針對下段結(jié)石，可在結(jié)石遠端應(yīng)用套石籃，通過張開以及收縮，使結(jié)石擠入到套石籃中，與膽道鏡共同退出到Winslow孔位置處，在膽石收集袋中放置結(jié)石。經(jīng)鏡下觀察，在未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石的情況下，可將導(dǎo)尿管置入，將膽總管下段進行探通，沖出絮狀物、細小結(jié)石，觀察膽總管處于通暢狀態(tài)后，將T型管置入。其中，對照組使用3-0可吸收縫線，以連續(xù)縫合方式，對膽總管進行縫合，注意應(yīng)將針距控制在3 mm。觀察組使用V-lock縫線，以連續(xù)縫合方式，對膽總管進行縫合，其中，不需要打結(jié)處理，控制針距在3 mm。縫合完成后，檢查是否存在膽漏情況，并取Trocar孔，將T型管引出。

1.3 觀察指標

①血清指標：在術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)，取患者5 mL空腹外周靜脈血，經(jīng)10 min 3 000 r/min離心，提取上層血清，并冷存待檢，冷存溫度為-80℃。使用生物化學(xué)分析儀，檢測患者ALT水平（血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、AST水平（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、TBIL水平（總膽紅素）、MAPK水平（絲裂原活化蛋白激酶）。②臨床指標：膽總管縫合時間、出血量、拔除T管時間、住院時間。③拔除T管并發(fā)癥：出血、拔管困難、膽漏、膽道狹窄等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ALT、AST、TBIL、MAPK水平對比

術(shù)前，觀察組血清ALT、AST、TBIL、MAPK水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組血清ALT、AST、TBIL、MAPK低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清ALT、AST、TBIL、MAPK水平對比（±s）

表1 兩組血清ALT、AST、TBIL、MAPK水平對比（±s）

?

2.2 兩組臨床指標對比

觀察組膽總管縫合時間、出血量、拔除T管時間、住院時間分別為 （10.32±5.01）min、（31.26±8.11）mL、（21.02±5.62）d、（6.01±1.23）d均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標對比（±s）

表2 兩組臨床指標對比（±s）

?

2.3 兩組拔除T管并發(fā)癥對比

觀察組出血發(fā)生率為2.63%，拔管困難發(fā)生率為5.26%，膽漏發(fā)生率為2.63%，膽道狹窄發(fā)生率為2.63%均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔除T管并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石，即膽總管內(nèi)存在結(jié)石，多處于膽總管下段[9]。臨床多認為該疾病與人體膽囊結(jié)石進入膽總管并滯留有關(guān)，還有研究將人體代謝紊亂、膽系感染視為該疾病發(fā)病原因[4]。目前，臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療膽總管結(jié)石[10]。

微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)勢，深受臨床認可[11]。但是由于該術(shù)式在應(yīng)用過程中，大部分需要留置T型管引流，需要腹腔鏡下的膽總管縫合，操作上具有一定的難度，一旦操作不當，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽瘺、膽道出血、腹腔感染、拔管困難等并發(fā)癥[12]。因此如何讓術(shù)者簡單快速完美掌握腹腔鏡下膽總管縫合成為該術(shù)式關(guān)鍵。縫合材料以及方式的不同，將會直接影響最終手術(shù)效果[13-14]。該文對比了不同材料不同縫合方式在膽總管縫合中的手術(shù)效果，從而為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

相關(guān)研究取80例患者展開研究，對照組接受可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管，觀察組接受V-lock縫線連續(xù)縫合，研究結(jié)果顯示，觀察組出血發(fā)生率為2.10%，拔管困難發(fā)生率為3.15%，膽漏發(fā)生率為2.06%，膽道狹窄發(fā)生率為1.05%均低于對照組（P＜0.05）[15]。在該文研究中，觀察組術(shù)后血清ALT、AST、TBIL、MAPK水平分別為（57.31±8.42）U/L、（55.62±12.95）U/L、（29.15±3.82）μmol/L、（4.01±0.82）μg/mL均低于對照組（P＜0.05）。觀察組膽總管縫合時間、出血量、拔除T管時間、住院時間分別為（10.32±5.01）min、（31.26±8.11）mL、（21.02±5.62）d、（6.01±1.23）d低于對照組（P＜0.05）。觀察組出血發(fā)生率為2.63%，拔管困難發(fā)生率為5.26%，膽漏發(fā)生率為2.63%，膽道狹窄發(fā)生率為2.63%均低于對照組（P＜0.05），與上文研究結(jié)果具有一致性。提示經(jīng)V-lock縫線對膽總管進行連續(xù)縫合，能夠優(yōu)化患者血清指標加快患者肝功能恢復(fù)，縮短住院時間，提升康復(fù)速度，減少膽漏發(fā)生[16-18]。具體分析，使用可吸收縫線連續(xù)縫合雖然僅需要1次打結(jié)，但是由于打結(jié)位置距離T型管長臂較近，一旦打結(jié)不緊，將會具有較高的膽漏風險[19]。同時，在打結(jié)過緊的情況下，還會出現(xiàn)拔管困難等并發(fā)癥出現(xiàn)[20]。而相比較之下，使用V-lock縫線連續(xù)縫合，不需要打結(jié)處理，操作較為簡單，有利于優(yōu)化患者血清指標，并且能夠有效減少膽總管縫合時間，經(jīng)連續(xù)縫合形式，患者出血量相對較少，有利于縮短拔除T管時間以及住院時間[21]。同時，因為V-lock縫線表面結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒刺狀，能夠承受大面積膽道壓力，可有效避免夾閉T型管后，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，使患者得以早日康復(fù)[22]。

綜上所述，針對行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)膽總管結(jié)石患者，借助V-lock縫線連續(xù)縫合膽總管，治療顯著，可促進患者早日康復(fù)，具有推廣價值。