白英連，張旗松，萬軍，莫文慶，汪明星，李培根，唐映蓮

連州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東連州 513400

急危重癥是指患者所患有的疾病是必須盡早進行搶救治療的緊急病癥，如果沒有得到及時救治，會造成病情進一步惡化或嚴重不良后果[1-2]。肺部感染是急危重患者的常見并發(fā)癥之一，患者特別容易出現(xiàn)肺部氣道堵塞、痰栓等情況，為臨床治療增加了一定的困難。當急危重患者合并嚴重肺部感染時，普通的負壓吸痰治療已經(jīng)不能達到有效的治療效果，肺部感染不能得到有效控制，延長了住院治療時間，因此，如何快速且有效清理肺內(nèi)存在的大量黏性分泌物，緩解支氣管阻塞，是治療肺部感染的關(guān)鍵[3-5]。目前，支氣管鏡是臨床中常用的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，可以更進一步診斷隱藏在氣管、支氣管以及肺部深處的疾病，是一種沒有創(chuàng)傷性的診斷方式。近年來，在對于呼吸科以及急性危重癥患者治療過程中也得到廣泛應(yīng)用，成為一種不可替代的治療方法[6-8]。對于危重癥患者而言，肺部感染屬于常見且嚴重的一種并發(fā)癥，會導(dǎo)致痰多、氣道堵塞、排痰不順暢及痰栓等，引發(fā)其出現(xiàn)急性肺不張病癥，此時，支氣管鏡就成為處理以上問題的最有效方法。鑒于此，方便選取該院2016年1月—2020年12月在該院接受支氣管鏡治療急危重癥合并肺部感染患者64例，分析患者治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院行支氣管鏡治療的64例急危重癥并發(fā)肺部感染患者，采取隨機分配的方法分為對照組和研究組，每組32例。對照組中女8例，男24例；年齡29～77歲，平均（50.2±11.1）歲。研究組中女9例，男25例；年齡30～78歲，平均（49.2±10.2）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：入院后接受過常規(guī)檢查者；無精神病史者；患者與家屬知情且同意；經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；臨床資料完整者；具備正常的理解、表達與溝通能力者；經(jīng)臨床診斷為危重癥并發(fā)肺部感染者。排除標準：合并其他臟器重大疾病者；肝、腎功能嚴重受損者；有傳染性疾病者；有凝血功能障礙者；依從性不高者；既往存在精神病史者。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)治療，包括平喘、祛痰、抗感染以及吸痰等治療內(nèi)容。同時，針對存在呼吸功能不全的患者，還需要予以呼吸機輔助治療。

研究組患者在以上基礎(chǔ)上，接受支氣管鏡肺泡灌洗治療措施。在治療期間，嚴格監(jiān)測患者的血壓、心率及經(jīng)皮血氧飽和度。與患者家屬說明患者病情，并且將支氣管鏡治療的必要性、具體操作流程、注意事項以及風險詳細告知家屬。灌洗液選擇生理鹽水100 mL，在多功能監(jiān)護儀下使用支氣管鏡及配套附件進行操作，操作前靜推咪達唑侖或地西泮，在氣道內(nèi)滴入2%利多卡因50～100 mg黏膜浸潤麻醉。具體觀察內(nèi)容：①觀察患者各段支氣管是否有阻塞、出血等情況；②支氣管黏膜是否有充血、水腫，觀察吸出痰液性質(zhì)、支氣管在管腔內(nèi)受壓情況、支氣管的偏移情況；③吸凈氣管、支氣管的分泌物，取肺深部吸出的痰液作為標本，送檢病原學檢查及做藥效試驗。④在病變比較嚴重或者出現(xiàn)肺不張的位置需要反復(fù)進行灌洗，在治療過程中，出現(xiàn)黏膜內(nèi)有活動性出血，應(yīng)該立即局部注射止血藥。每次注入的灌洗液在10～20 mL，總量不超過100 mL，吸痰的吸引力在300～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在支氣管鏡操作時，密切監(jiān)測患者的生命體征，如果患者出現(xiàn)血壓及心率突然升高，應(yīng)該立即停止操作，如果出現(xiàn)血氧飽和度在90%以下，要立刻停止支氣管鏡治療，繼續(xù)予呼吸機輔助治療，在血氧飽和度達到90%以上后，再進行支氣管鏡治療。每次做支氣管肺泡灌洗時間不能超過30 min。治療后復(fù)查血常規(guī)以及床旁胸片或胸部CT，部分感染嚴重的患者需要進行多次灌洗。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者的臨床效果，將臨床效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈指標：患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等各項癥狀得到好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音基本消失或顯著減少，血常規(guī)結(jié)果顯示白細胞計數(shù)與血氧飽和度在正常范圍內(nèi)，胸部X線、肺部CT顯示肺內(nèi)病灶已經(jīng)吸收，痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間明顯縮短；好轉(zhuǎn)指標：患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀有好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音減少，血常規(guī)白細胞計數(shù)基本正常，胸部X線、肺部CT顯示肺內(nèi)病灶部分吸收，痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間縮短；無效指標：各種癥狀、體征沒有明顯改善或加重，血常規(guī)白細胞計數(shù)沒有明顯變化或升高，胸部X線、肺部CT顯示肺內(nèi)病灶沒有吸收或進展，痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間無明顯改變?？傆行?（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。②比較兩組患者臨床癥狀、體征、痰培養(yǎng)、外周血白細胞計數(shù)及肺部病變吸收情況，數(shù)值越低，治療效果越好。③比較兩組血氣分析各項指標，觀察指標主要包括血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓，動脈血氧分壓，其中血氧飽和度水平越高則表示越好，而動脈血二氧化碳分壓水平越低則表示越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果分析對比

研究組患者的治療總有效率為96.8%，高于對照組患者的治療有效率（71.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀、體征、痰培養(yǎng)、外周血白細胞計數(shù)及肺部病變吸收情況對比

研究組患者痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、痰液減少時間或消失、外周血白細胞計數(shù)及肺部病變吸收時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標改善時間對比[（±s），d]

表2 兩組患者臨床指標改善時間對比[（±s），d]

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2.3 兩組患者血氣分析指標的比較

研究組血氣分析指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較（±s）

表3 兩組患者血氣分析指標比較（±s）

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3 討論

近年來，基于社會人口老齡化加劇背景下，促使老年患者呈增長趨勢，使得各類病癥的發(fā)病率呈逐漸增長趨勢。因大多數(shù)老年患者自身合并存在高血壓、心臟病及糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，且隨著年齡的增長，促使老年患者身體免疫力及抵抗力顯著降低，從而成為肺部感染疾病的高發(fā)人群。臨床上將肺部感染性疾病統(tǒng)稱為肺部感染，其包括病癥類型較多，如支氣管炎、肺炎及支氣管感染等，該病癥發(fā)生大多是因為感染、免疫及藥物等因素所造成的。受年齡因素的影響，導(dǎo)致老年患者機體各項能力均低于年輕人，再加上其自身合并有慢性病癥存在，從而增加老年患者發(fā)生肺部感染的風險。一旦在患者發(fā)病之后，未能得到及時、有效的控制，不僅會加重患者病情，甚至還會對其生命安全造成威脅。與此同時，隨著抗生素藥物在臨床上得到廣泛應(yīng)用，促使大多數(shù)患者對抗生素有著一定的耐藥性，如果單純以某一種抗菌藥物對患者展開治療，所得療效并不顯著。一旦急危重癥患者合并出現(xiàn)肺部感染，大多數(shù)患者病程較長，體質(zhì)差，咳嗽反射弱，排痰能力差，致使痰液阻塞肺內(nèi)支氣管引起肺不張，肺有效通氣面積減少，并且因為存在呼吸衰竭，經(jīng)常需要使用呼吸機輔助治療，但因為濕化不足，氣道干燥，痰液黏稠，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)呼吸道阻塞。長時間停留氣管導(dǎo)管，會破壞患者自身免疫防能力，增加病菌感染風險，導(dǎo)致患者肺內(nèi)反復(fù)感染，增加使用呼吸機治療時間[8-11]。在這種情況下，常規(guī)會使用化痰藥、翻身拍背、吸痰等方法，治療效果不佳，如何及時清除氣道痰液、解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢，同時提高治療肺部抗生素的濃度，是治療肺部感染的關(guān)鍵。

支氣管鏡灌洗術(shù)具有操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷較小、無輻射等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它可以直接培養(yǎng)患者痰液中的細菌和真菌，吸出深痰，有效控制患者病情的發(fā)展，并給予患者局部抗生素治療，有效控制感染。在支氣管鏡下可觀察氣道損傷程度，準確定位肺炎的部位和程度，便于患者的有效治療。灌洗手術(shù)時的局部刺激可促進分泌物排泄，促進氣道通暢，改善呼吸道癥狀和通氣功能[12]。此外，還能向病灶支氣管內(nèi)注入抗生素，提高局部抗生素濃度和抗菌活性，促進局部炎癥吸收。在通過使用纖維支氣管鏡下進行肺泡灌洗術(shù)，在不損壞呼吸道的前提下直接清除氣管內(nèi)分泌物，特別是肺內(nèi)深部、小氣道的黏液分泌物，可以將肺內(nèi)痰液吸的更徹底，支氣管肺泡在支氣管鏡下通過反復(fù)的灌洗，能夠稀釋肺內(nèi)痰液，有利于痰液排出，有效清除肺內(nèi)分泌物，能夠達到凈化肺部、清除細菌的作用。還能夠在短時間快速解除支氣管阻塞，改善患者缺氧的狀態(tài)。在支氣管鏡下進行治療，已經(jīng)在臨床各中廣泛應(yīng)用，并且在危重癥患者搶救以及治療過程中起到了積極有效的作用，提高了搶救成功率以及臨床治療效果。還能夠更進一步確定支氣管以及肺部疾病的病灶改變范圍，以及準確地制訂手術(shù)方式，確定手術(shù)部位[13]。

該次研究中，對于危重癥合并肺部感染的患者，研究組患者在給予常規(guī)抗感染等治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療，和對照組患者對比，研究發(fā)現(xiàn)研究組患者治療總有效率為96.8%，高于對照組患者的治療總有效率71.9%（P＜0.05）；研究組患者白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間、肺部體征消失時間、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），研究顯示，通過支氣管鏡灌洗治療危重癥合并肺部感染患者，可以提高臨床治療效果，縮短痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、白細胞值恢復(fù)正常時體征肺部癥狀消失時間[14-15]。如果患者存在呼吸衰竭，在進行經(jīng)支氣管鏡反復(fù)肺泡灌洗時，具有一定的危險性，要保證患者一定的氧供和通氣量，才可以進行經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療，保證患者安全。研究組動脈血氧分壓指標、血氧飽和度高于對照組，且動脈血二氧化碳分壓低于對照組（P＜0.05）。

在治療急危重癥合并肺部感染患者時，支氣管鏡可以直接看到肺內(nèi)情況，精準徹底地清除肺內(nèi)痰液，同時能夠準確采集到肺內(nèi)深部的痰液，使細菌培養(yǎng)實驗更精準，更好地指導(dǎo)抗生素使用。經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗，能夠快速改善痰阻塞引起的肺不張，改善肺通氣和換氣功能[16]，也可以濕化肺內(nèi)痰液、刺激呼吸道，引起咳嗽反射，促進痰液排出，有利于控制肺部感染。陳永生[17]研究表明研究組患者的治療總有效率為92.5%，與該次研究相符。

綜上所述，對于急危重癥合并肺部感染的患者采用支氣管鏡進行治療后，治療效果理想、使用安全，對改善臨床癥狀、降低白細胞計數(shù)有較大的幫助，同時，還可改善患者的血氣分析指標，促使患者身體盡快恢復(fù)健康，建議臨床應(yīng)用及大力推廣。