朱行行，呂錫芳

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，新疆石河子 832000

宮頸癌屬于臨床一類常見惡性腫瘤，目前該病的早期診斷需要結(jié)合宮頸細(xì)胞和HPV檢查，然后借助陰道鏡檢查，最后給予宮頸活檢，活檢結(jié)果作為診斷依據(jù)[1]。HPV持續(xù)感染是該病出現(xiàn)的重要原因之一，當(dāng)前疾病篩查從只單純依靠細(xì)胞學(xué)變成HPV DNA檢查，可促進(jìn)診斷效能提升[2-3]。然而，就HPV-DNA而言，僅僅是對(duì)疾病的病因進(jìn)行分析。HR-HPV DNA可能不會(huì)引起細(xì)胞癌變。只有更多的病毒持續(xù)轉(zhuǎn)錄E6和E7mRNA，增加癌蛋白的分泌，才能最終出現(xiàn)癌變[4-5]。HR-HPV檢查由DNA進(jìn)入到E6以及E7mRNA時(shí)代，一定程度提升了宮頸癌篩查的精準(zhǔn)性。新疆屬于國(guó)內(nèi)宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，同時(shí)維吾爾族患病率及病死率較其他民族高，發(fā)病年齡也比其他民族早，已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者身心健康。該文隨機(jī)選取2019年10月—2021年10月在該院婦科門診行TCT檢查為陽性（≥ASCUS）同時(shí)HC2初篩陽性的維吾爾族患者共100例為研究對(duì)象，分析檢測(cè)HR-HPVE6/E7mRNA在不同級(jí)別宮頸病變中的表達(dá)情況，為宮頸病變的分層管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院婦科門診行TCT檢查為陽性（≥ASCUS）同時(shí)HC2初篩陽性的維吾爾族患者共100例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其中50例歸為觀察組，余下50例歸為對(duì)照組，其中觀察組年齡21～70歲，平均（42.38±5.32）歲；文化程度：初中或以下20例，高中或以上30例。對(duì)照組年齡22～70歲，平均（42.46±4.68）歲；文化程度：初中或以下19例，高中或以上31例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均同時(shí)開展HPVE6/E7mRNA檢測(cè)及陰道鏡下宮頸活檢；②非妊娠期和哺乳期女性；③以往未開展過宮頸手術(shù)；④均自愿參與此次研究并簽署有關(guān)書面說明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月之內(nèi)應(yīng)用過陰道抗病毒藥物者；②伴陰道和宮頸部急性炎癥者；③其他部位存在惡性腫瘤者；④子宮切除術(shù)后者；⑤宮頸曾開展過微波或者激光等物理治療者。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查 取膀胱截石臥位，采取一次性的窺陰器暴露患者宮頸部，經(jīng)專門的標(biāo)本采集刷在鱗狀交接位置或者宮頸管進(jìn)行5圈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，放置標(biāo)本到保存液內(nèi)。病理科人員完成制片后，兩名病理科醫(yī)師開展閱片，產(chǎn)生意見上的分歧時(shí)需協(xié)商后統(tǒng)一意見，結(jié)果分類標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）未觀察到上皮內(nèi)存在病變細(xì)胞或者惡性細(xì)胞（NILM）：包含正常范圍與良性反應(yīng)細(xì)胞改變（輕中重度炎癥反應(yīng)）。（2）鱗狀上皮內(nèi)病變：①不明診斷意義不典型性鱗狀細(xì)胞（ASC-US）與不排除高級(jí)上皮內(nèi)病變不典型性鱗狀細(xì)胞（ASC-H）；②低級(jí)鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；③高級(jí)鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；④鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。（3）腺細(xì)胞病變：①不典型腺細(xì)胞（AGC）；②傾向瘤變不典型腺細(xì)胞；③宮頸管原位腺癌；④腺癌（AC）。

1.2.2 HPV DNA有關(guān)檢測(cè) 對(duì)照組予以HPV DNA檢測(cè)，經(jīng)凱普核酸分子雜交有關(guān)基因分型檢測(cè)盒對(duì)病毒不同類型進(jìn)行劃分，對(duì)HPV DNA共21個(gè)病毒亞型開展檢測(cè)，該次研究中HPV陽性指的是高危HPV陽性，包 括HPV68、66、59、58、53、52、51、45、35、33、31、18及16型。提取宮頸部分泌物細(xì)胞DNA，開展PCR基因擴(kuò)增，于擴(kuò)增的芯片內(nèi)完成導(dǎo)流雜交操作，再予以顯色。

1.2.3 HR-HPVE6/E7mRNA有關(guān)檢測(cè) 觀察組除開展對(duì)照組檢測(cè)之外加以HR-HPVE6/E7mRNA檢測(cè)，選擇鄭州科迪亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)宮頸穩(wěn)態(tài)檢查試劑盒，經(jīng)QuantivirusTM支鏈雜交捕獲DNA原理，定量檢測(cè)HR-HPV共14種，依次是HPV68、66、59、58、56、52、51、45、39、35、33、31、18及16型，存在以上一種則屬于陽性，檢測(cè)結(jié)果為計(jì)算機(jī)結(jié)合E6/E7mRMA拷貝數(shù)和產(chǎn)品的臨床實(shí)驗(yàn)閾值自行得出，拷貝數(shù)≥1 copies/mL為陽性，拷貝數(shù)＜1 copy/mL為陰性。

1.2.4 陰道鏡和病理組織檢查 經(jīng)陰道鏡觀察宮頸上皮和陰道各壁改變，后在宮頸上涂抹碘溶液，一定放大倍數(shù)下攝片保存，在可疑病灶處取活檢，若陰道鏡檢查不滿意，則行宮頸管搔刮術(shù)。固定標(biāo)本，貼上標(biāo)簽送檢。病理結(jié)果報(bào)告為：慢性宮頸炎、宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)病變（CINⅠ級(jí)）、宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變（CINⅡ級(jí)）、宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變（CINⅢ級(jí)）、宮頸鱗狀細(xì)胞癌或?qū)m頸腺癌。

1.3 觀察指標(biāo)

將宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組在不同細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)分級(jí)中的陽性率、篩查費(fèi)用及陰道鏡轉(zhuǎn)診率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同細(xì)胞學(xué)分級(jí)中陽性率對(duì)比

病理檢查顯示NILM共4例，ASCUS共15例，LSIL共15例，HSIL共12例，宮頸癌共4例。兩組在NILM、LSIL、HSIL和宮頸癌中的陽性率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組在ASCUS中的陽性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且伴隨細(xì)胞學(xué)分級(jí)升高，兩組陽性率也在相應(yīng)升高，見表1。

表1 兩組不同細(xì)胞學(xué)分級(jí)中陽性率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組不同級(jí)別組織學(xué)病變中陽性率對(duì)比

病理檢查顯示慢性子宮頸共5例，CINⅠ級(jí)共14例，CINⅡ級(jí)共15例，CINⅢ級(jí)共12例，宮頸浸潤(rùn)癌共4例。兩組在慢性宮頸炎、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌中的陽性率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組在CINⅠ級(jí)中的陽性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同級(jí)別組織學(xué)病變中陽性率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組在宮頸癌篩查及分流中的費(fèi)用及陰道鏡轉(zhuǎn)診率對(duì)比

觀察組篩查費(fèi)用為（1 254.50±258.60）元低于對(duì)照組（1 735.20±274.00）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.022，P＜0.001）；觀察組篩查的陰道鏡轉(zhuǎn)診率為8.00%（4/50）低于對(duì)照組24.00%（12/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P=0.029）。

3 討論

宮頸癌屬于威脅女性健康的一類常見惡性腫瘤，其出現(xiàn)原因已經(jīng)完全明確，同時(shí)疾病是可以預(yù)防的。細(xì)胞學(xué)、HPV DNA兩項(xiàng)檢查能盡早觀察到CIN同時(shí)阻止其往宮頸癌發(fā)展，降低宮頸癌出現(xiàn)和病死率[6-7]。但隨著HPV DNA于一線篩查工作中的應(yīng)用，其缺陷逐漸顯現(xiàn)出來，即雖然感染HR-HPV屬于引發(fā)宮頸上皮瘤變和宮頸癌重要原因，但較多HPV感染是一過性的，于6～24個(gè)月之內(nèi)不需進(jìn)行臨床處理能自行轉(zhuǎn)歸，即便存在感染，HPV DNA也無法反映出感染病毒后的活躍狀況，無法確定宮頸病變嚴(yán)重度，從而不能對(duì)宮頸病變開展分層管理[8]。經(jīng)臨床研究顯示，HR-HPV各項(xiàng)癌基因內(nèi)，E6和E7屬于宮頸癌主要致病癌基因，HR-HPV將宿主細(xì)胞感染之后，癌基因中E6及E7經(jīng)轉(zhuǎn)錄生成E6、E7mRNA，后經(jīng)翻譯生成E6、E7癌蛋白[9-10]。E6與E7分別和宿主細(xì)胞p53、pRB等抗癌蛋白合體，促使細(xì)胞凋亡，并對(duì)染色體的穩(wěn)定程度帶來影響，使得細(xì)胞呈現(xiàn)出永生化，出現(xiàn)癌變，結(jié)合HPV E6/E7mRNA表達(dá)情況能對(duì)宮頸上皮細(xì)胞的癌變進(jìn)展開展預(yù)測(cè)[11-12]。

該次研究發(fā)現(xiàn)，NILM、ACUS、LSIL、HSIL和宮頸癌的HR-HPVE6/E7mRNA陽性率分別為25.00%、26.67%、80.00%、91.67%、100.00%，提示伴隨細(xì)胞病理學(xué)有關(guān)分級(jí)上升，HR-HPVE6/E7mRNA和HPV DNA陽性率也在相應(yīng)上升。HR-HPVE6/E7mRNA在NILM、LSIL、HSIL和宮頸癌中的陽性率為25.00%、80.00%、91.67%、100.00%和HPV DNA的50.00%、86.67%、83.33%、100.00%相近（P＞0.05），但觀察組在ASCUS中的陽性率為26.67%低于HPV DNA的73.33%（P＜0.05），該結(jié)果出現(xiàn)原因在于HPV DNA檢測(cè)是陽性者的感染多呈現(xiàn)一過性，檢測(cè)時(shí)假陽性情況較多，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果雖提示當(dāng)前未感染上HPV，但不能提供出病毒引發(fā)癌癥的可能性[13-14]。HSIL與SCC的陽性率相近，但HR-HPVE6/E7 mRNA高表達(dá)，提示HPV持續(xù)感染有一定的可能性，病毒基因與人類基因結(jié)合，HPV相關(guān)癌基因E6/E7不斷復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，使癌蛋白分泌增多，會(huì)引起惡性變化[15-16]。和單獨(dú)HPV DNA檢測(cè)相比較，聯(lián)合HR-HPVE6/E7mRNA檢測(cè)對(duì)病變、病變進(jìn)展?fàn)顟B(tài)更注重，和高級(jí)病變之間聯(lián)系更密切，屬于高級(jí)病變特異度較高的標(biāo)志物之一。

于組織病理學(xué)有關(guān)分級(jí)中，趙涌等[17]發(fā)現(xiàn)，慢性宮頸炎、CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌的HR-HPVE6/E7mRNA陽性率分別為15.60%、31.80%、72.30%、90.30%、100.00%，提示伴隨宮頸病變級(jí)別升高，HR-HPVE6/E7mRNA陽性率相應(yīng)升高。該次研究發(fā)現(xiàn)，慢性宮頸炎、CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌的HR-HPVE6/E7mRNA陽性率分別為20.00%、21.43%、80.00%、91.67%、100.00%，這和趙涌等研究結(jié)果一致，說明伴隨宮頸病變分級(jí)升高，HR-HPVE6/E7mRNA陽性率也在不斷上升。HR-HPVE6/E7mRNA在慢性宮頸炎、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌中的陽性率為20.00%、80.00%、91.67%、100.00%和HPV DNA的40.00%、86.67%、91.67%、100.00%相近（P＞0.05），但觀察組在CINI級(jí)中的陽性率為21.43%低于對(duì)照組78.57%（P＜0.05），考慮原因是該類患者多數(shù)HPV DNA處在游離狀況，感染呈現(xiàn)一過性，暫未到達(dá)宿主細(xì)胞有關(guān)DNA內(nèi)，從而HR-HPVE6/E7mRNA檢測(cè)結(jié)果為陰性。于CINⅡ級(jí)或者Ⅲ級(jí)中，兩組檢出率相近，高級(jí)病變中伴隨HPV DNA整合至宿主生成持續(xù)感染，病毒癌基因呈現(xiàn)過表達(dá)，產(chǎn)生較多癌蛋白E6/E7導(dǎo)致癌癥發(fā)生，使得宮頸病變加重。蔣欣等[18]對(duì)婦科門診就診的宮頸癌篩查者415例開展研究，均予以HR-HPVE6/E7mRNA和HPV DNA檢測(cè)，最終結(jié)果顯示，HR-HPVE6/E7mRNA對(duì)CIN2+的診斷敏感度為85.20%與HPV DNA的91.90%相近，HR-HPVE6/E7mRNA診斷CIN2+的準(zhǔn)確度及特異度達(dá)到80.90%、76.90%高出HPV DNA的70.90%、51.00%。該次研究的不足之處在于未對(duì)HRHPVE6/E7mRNA的診斷效能開展分析，還需在日后研究中進(jìn)一步完善。此外，聯(lián)合HR-HPVE6/E7mRNA、HPV DNA的篩查費(fèi)用及陰道鏡轉(zhuǎn)診率比HPV DNA單項(xiàng)篩查更低，說明臨床在HPV DNA及TCT一線篩查前提下將HR-HPVE6/E7mRNA當(dāng)作二線篩查方法能避免不必要檢查及治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，HR-HPVE6/E7mRNA檢測(cè)在新疆維吾爾族婦女宮頸病變分層管理中有著重要應(yīng)用價(jià)值，可當(dāng)作二線篩查指標(biāo)，能有效檢出高級(jí)上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌，使一過性的HPV感染檢出率降低，減少對(duì)于疾病嚴(yán)重度誤判，降低患者的篩查費(fèi)用及陰道鏡轉(zhuǎn)診率。