李斌 黎良山 高益萍 王省白 張曉華

肺小結(jié)節(jié)臨床上較為常見(jiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變，臨床調(diào)查顯示，超過(guò)38%的肺小結(jié)節(jié)存在惡變傾向[1]，目前胸腔鏡手術(shù)是肺小結(jié)節(jié)最為安全、有效、微創(chuàng)的診斷與治療手段，但由于肺小結(jié)節(jié)病灶較小，胸腔鏡手術(shù)不能直觀全面探查，需借助影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前定位進(jìn)而制定手術(shù)方案[2]。術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire 技術(shù)是臨床常用的胸腔鏡術(shù)前定位方法，常規(guī)手段為單鉤絲定位法，但近年來(lái)有學(xué)者提出采用雙鉤絲定位更為安全、可靠[3]。本次研究旨在探討術(shù)前CT 引導(dǎo)下單鉤與雙鉤Hook-wire定位技術(shù)在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1月至2020 年6月期間嘉興市中醫(yī)醫(yī)院擬行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的98例125 處肺小結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男性45例、女性53例；年齡35～68歲，平均年齡（49.05±5.84）歲；小結(jié)節(jié)位置分布：右肺上葉35 處、右肺中葉15 處、右肺下葉22 處、左肺上葉30 處、左肺下葉23 處。所有患者均完全知情同意，已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①均經(jīng)影像學(xué)檢查明確為肺小結(jié)節(jié)，滿足胸腔鏡肺楔形切除術(shù)指征；②術(shù)前均在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行Hook-wire 定位；③術(shù)前嚴(yán)格按照醫(yī)囑及常規(guī)操作準(zhǔn)備手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并其他部位惡性腫瘤；②肺部轉(zhuǎn)移瘤；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④不能耐受手術(shù)；⑤急慢性感染；⑥精神疾病或其他因素導(dǎo)致不能配合定位、手術(shù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單鉤組與雙鉤組，單鉤組49例患者共64 處肺小結(jié)節(jié)，雙鉤組49例患者共61 處肺小結(jié)節(jié)。兩組基礎(chǔ)資料比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較結(jié)果

1.2 方法 所有患者均根據(jù)術(shù)前CT 檢查結(jié)果及定位結(jié)果制定手術(shù)計(jì)劃。首先應(yīng)用Philips Brilliace 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，由我院具備豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行三維影像重建，觀察肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)、血供、周圍血管及至胸壁距離等基礎(chǔ)資料，制定最佳進(jìn)針路線并在體表標(biāo)記。標(biāo)記后常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，刺入乳腺穿刺定位套針，其中雙鉤組采用美國(guó)巴德BARD 20G×10.7 cm 雙鉤穿刺定位套針，單鉤組則采用德國(guó)PAJUNK Mammography 20G×12 mm 單鉤穿刺定位套針，在CT 掃描下顯示套針鉤絲位于病灶的近端，釋放鉤絲并回收套管，再次進(jìn)行CT 掃描使鉤絲前端展開(kāi)形成雙鉤狀或單鉤狀，頂端位于病灶10 mm 范圍內(nèi)并獲取即時(shí)三維重建圖像，部分鋼絲位于體表，于緊貼胸壁處剪斷體外鋼絲并應(yīng)用無(wú)菌寬松紗布覆蓋，定位后立即送入手術(shù)室并同時(shí)制定手術(shù)計(jì)劃，定位距離手術(shù)時(shí)間在1 h內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者肺小結(jié)節(jié)的直徑以及肺小結(jié)節(jié)至壁層胸膜的距離，并比較兩組患者肺小結(jié)節(jié)定位操作時(shí)間，觀察兩組患者定位操作過(guò)程中及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析雙鉤組患者不同結(jié)節(jié)至壁層胸膜距離患者并發(fā)癥的發(fā)生差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CT定位一般指標(biāo)比較見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)前定位一般臨床指標(biāo)比較

由表2 可見(jiàn)，兩組患者定位操作時(shí)間、肺小結(jié)節(jié)平均直徑以及結(jié)節(jié)至壁層胸膜平均距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.11、0.24、0.12，P均＞0.05）。

2.2 兩組鉤絲定位并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3

表3 兩組鉤絲定位并發(fā)癥發(fā)生情況/例（%）

由表3 可見(jiàn)，兩組均未發(fā)生血胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。雙鉤組患者出血發(fā)生率、術(shù)中脫鉤率明顯低于單鉤組（χ2分別=5.04、8.09，P均＜0.05），但兩組氣胸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.44，P＞0.05）。

2.3 雙鉤組患者結(jié)節(jié)位置距壁層胸膜距離對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響見(jiàn)表4

表4 雙鉤組患者結(jié)節(jié)位置距壁層胸膜距離對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響/例（%）

由表4 可見(jiàn)，雙鉤組49例患者61 處結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位置至壁層胸膜距離＞20 mm 共23例28 處結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位置至壁層胸膜距離≤20 mm 共26例33 處結(jié)節(jié)。距離＞20 mm 的患者氣胸發(fā)生率與距離≤20 mm 患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05），但距離＞20 mm 患者出血率及脫鉤率高于距離≤20 mm 患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=3.87、3.87，P均＜0.05）。

3 討論

術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位技術(shù)是目前臨床常用的肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)定位手段，具有操作簡(jiǎn)單、定位精準(zhǔn)、醫(yī)源性創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[5]，但傳統(tǒng)單鉤Hook-wire 定位在術(shù)中易出現(xiàn)不同程度的脫鉤現(xiàn)象，導(dǎo)致小結(jié)節(jié)定位失準(zhǔn)，從而影響手術(shù)進(jìn)程乃至切除治療效果[6]。雙鉤Hook-wire 定位技術(shù)是近年來(lái)臨床應(yīng)用的新方法，在避免脫鉤方面表現(xiàn)良好[7]，但也有學(xué)者認(rèn)為雙鉤定位法操作相對(duì)復(fù)雜，存在延長(zhǎng)定位操作時(shí)間的現(xiàn)象，因此其應(yīng)用價(jià)值有待商榷[8，9]。本次研究通過(guò)對(duì)比單鉤與雙鉤Hook-wire定位發(fā)現(xiàn)，單鉤與雙鉤定位技術(shù)在操作時(shí)間、氣胸發(fā)生率等方面比較無(wú)顯著差異（P均＞0.05），但雙鉤定位技術(shù)的脫鉤率及定位后出血率更低（P均＜0.05），尤其體現(xiàn)在位置相對(duì)表淺的結(jié)節(jié)定位中更為牢固、準(zhǔn)確，表明術(shù)前CT 引導(dǎo)雙鉤Hook-wire定位技術(shù)能夠進(jìn)一步提升肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡肺楔形切除術(shù)前定位的準(zhǔn)確性與可靠性。

目前，研究顯示單鉤鉤絲定位后脫鉤主要是由于單鉤釋放時(shí)可能導(dǎo)致倒鉤刺破鄰近胸膜而形成氣胸，導(dǎo)致肺組織受壓向內(nèi)萎陷，進(jìn)而發(fā)生脫鉤等不良結(jié)局[10]。同時(shí)，單鉤Hook-wire 定位時(shí)，單鉤定位針釋放后可存在無(wú)法重新回收套管針的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致定位失敗，此時(shí)患者需中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大[11，12]。雙鉤定位技術(shù)首先在定位針釋放后能夠更易錨定肺小結(jié)節(jié)與肺組織，并且雙鉤結(jié)構(gòu)即使在發(fā)生脫鉤后，定位針可將釋放的雙鉤針重新回收至針套內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)多次重復(fù)定位直至成功，這是雙鉤Hook-wire 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)[13，14]。本次研究結(jié)果顯示，雙鉤、單鉤組患者在氣胸發(fā)生率比較方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明肺小結(jié)節(jié)穿刺定位時(shí)應(yīng)用單鉤或雙鉤對(duì)產(chǎn)生氣胸并發(fā)癥的影響并不大，而兩組出血率存在較大差異的原因可能與雙鉤定位針釋放后的雙鉤爪狀更易損傷周圍鄰近血管[13]，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)更高，并且隨著肺小結(jié)節(jié)的位置增深，其周圍血管分布也更為密集，穿刺定位出現(xiàn)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此雙鉤針定位技術(shù)應(yīng)用于位置較深的肺小結(jié)節(jié)定位中應(yīng)更為謹(jǐn)慎，而建議采用單鉤絲定位深部肺小結(jié)節(jié)[14]。

綜上所述，肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)前采用CT引導(dǎo)雙鉤Hook-wire 定位技術(shù)能夠有效降低鉤絲定位脫鉤風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)位置相對(duì)表淺的結(jié)節(jié)病灶定位效果更為理想，對(duì)肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。