朱小燕

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是由于麻醉、創(chuàng)傷等引起的一系列思維功能障礙，如記憶力減退、認(rèn)知功能下降，注意力、語(yǔ)言理解能力、計(jì)算能力、視覺(jué)空間抽象和集中力等下降或障礙[1]。隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，老年髖部骨折患者也在逐年增長(zhǎng)，且術(shù)后常并發(fā)POCD，其發(fā)生率為35%～65%[2]。早期的認(rèn)知行為訓(xùn)練可以防止認(rèn)知功能的進(jìn)行性下降，促進(jìn)軀體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和心理康復(fù)，增強(qiáng)日常生活自理能力[3]，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）是傳統(tǒng)針灸與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合的理療方法，相同穴位的TEAS 處理與電針刺激可產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛效果，并且對(duì)同一腦功能區(qū)有相似的調(diào)節(jié)作用[4]。本次研究探討TEAS 聯(lián)合認(rèn)知行為訓(xùn)練治療髖部骨折術(shù)后POCD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2020 年3 月金華市人民醫(yī)院骨科收治的髖部骨折術(shù)后并發(fā)POCD 的患者67 例，其中男性32 例、女性35 例；年齡75～91 歲，平均年齡（83.25±3.93）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥70 歲；②髖部骨折需要擇期手術(shù)；③傷前生活自理能力（Barthel 指數(shù)）計(jì)分法＞60 分；④術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）得分≥27 分；⑤生命體征穩(wěn)定，知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并顱腦損傷、精神病史、明顯智力減退、認(rèn)知功能障礙及帕金森病者；②有嚴(yán)重的視力或聽(tīng)力障礙，無(wú)法交流者；③不配合者。本次研究經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為試驗(yàn)組35 例和對(duì)照組32 例。兩組一般資料見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予認(rèn)知行為訓(xùn)練，包含對(duì)患者進(jìn)行定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力、辨認(rèn)能力的訓(xùn)練。①定向力訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士每天讓患者翻看以日期為分頁(yè)的日歷，告知當(dāng)天的日期，用指針時(shí)鐘告知具體時(shí)間，提醒患者目前所處的正確地點(diǎn)。使用寫(xiě)字板，記錄和學(xué)習(xí)當(dāng)天的信息，不斷地用正確的方法反復(fù)提示定向信息。②記憶力訓(xùn)練：使用印有水杯、眼睛、書(shū)本、鉛筆等常用生活物品口袋卡片，每張卡片看5 s，然后將卡片拿走，讓患者回憶剛剛看到過(guò)的物品，每日訓(xùn)練，回答正確后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間及增加圖片數(shù)量。③注意力訓(xùn)練：讓患者看報(bào)紙、聽(tīng)收音機(jī)、看電視等，幫助患者理解其中的內(nèi)容，并與其討論這些內(nèi)容。④計(jì)算力訓(xùn)練：口算和筆算相結(jié)合，完成100 以內(nèi)各種加減運(yùn)算，由易到難。⑤語(yǔ)言能力訓(xùn)練：聽(tīng)完1 個(gè)長(zhǎng)句后讓患者復(fù)述。⑥辨認(rèn)能力訓(xùn)練：先從患者身邊的常接觸的人開(kāi)始辨別，教會(huì)患者從年齡、面貌等特征記憶。教會(huì)患者認(rèn)識(shí)主管醫(yī)生、護(hù)士，突出介紹醫(yī)生護(hù)士的稱呼。⑦上述訓(xùn)練每天1 次，每次60 min，持續(xù)2 周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加TEAS 治療：患者在術(shù)后第1 天至出院期間每天行TEAS 治療，常選取百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，電刺激為持續(xù)低頻刺激，調(diào)整電刺激的強(qiáng)度，以患者感酸、麻、脹且無(wú)疼痛適感為度，每天2 次，每次30 分鐘，持續(xù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在術(shù)前3 d、術(shù)后1 周、2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月觀察以下指標(biāo)：①生命質(zhì)量：采用生活自理能力評(píng)定（Barthel 指數(shù)）計(jì)分法，包含排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、洗澡及上下樓梯10 個(gè)項(xiàng)目，滿分100 分為無(wú)需依賴；61～99 分為輕度依賴，41～60 分為中度依賴，≤40 分為重度依賴。②MMSE 評(píng)分：主要包括時(shí)間向力、地點(diǎn)向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間7 個(gè)方面，共30 題，每項(xiàng)回答正確得1 分，回答錯(cuò)誤或者不知道得0 分，量表總分30 分。27～30 分為正常，＜27 分判定為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)Barthel 指數(shù)及MMSE 評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Barthel指數(shù)比較見(jiàn)表2

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Barthel指數(shù)比較

由表2可見(jiàn)，不同的干預(yù)方法間Barthel 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=49.51，P＜0.05）；隨著術(shù)后恢復(fù)天數(shù)的增加，Barthel 指數(shù)逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=670.18，P＜0.05）；組別與時(shí)間有交互作用（F=13.17，P＜0.05）。組間比較顯示，術(shù)前3 d，兩組Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.03，P＞0.05）；術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組Barthel 指數(shù)均明顯高于對(duì)照組（t分別=2.26、8.20、7.16、2.08，P均＜0.05）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表3

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較

由表3 可見(jiàn)，不同的干預(yù)方法間MMSE 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.10，P＜0.05）；隨著術(shù)后恢復(fù)天數(shù)的增加，MMSE 評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=232.77，P＜0.05）；組別與時(shí)間有交互作用（F=5.83，P＜0.05）。組間比較顯示，術(shù)前3 d，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.07，P＞0.05）；術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月，試驗(yàn)組MMSE 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.83、4.43、4.15、2.05，P均＜0.05）。

3 討論

目前，盡管髖部手術(shù)愈發(fā)成熟，但患者術(shù)后仍可因認(rèn)知功能減退和/或精神錯(cuò)亂影響其術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量，而且老年患者普遍存在一定程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，手術(shù)創(chuàng)傷打擊更會(huì)加重神經(jīng)功能退變[5]。老年髖部骨折患者POCD 常常表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶力部分或全部喪失甚至人格改變，進(jìn)而可影響術(shù)后康復(fù)，增加其他相關(guān)并發(fā)癥和死亡[6]，常常會(huì)給家庭社會(huì)帶來(lái)很多人力物力的負(fù)擔(dān)。伴隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療水平地提高，老年患者手術(shù)的數(shù)量也不斷增長(zhǎng)，POCD 發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。目前臨床用于評(píng)定術(shù)后認(rèn)知功能指標(biāo)較多，一直未統(tǒng)一。MMSE 由于操作簡(jiǎn)單，結(jié)果穩(wěn)定，具有較好的重復(fù)性，是目前評(píng)定認(rèn)知功能障礙最為常用的評(píng)分，在髖部手術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙判斷中得到廣泛應(yīng)用。有研究報(bào)道，MMSE 診斷POCD 的敏感性可達(dá)87.0%，特異性可達(dá)82.0%[7]，評(píng)分以大腦功能的認(rèn)知評(píng)估為主，排除了意識(shí)異常、情緒等因素的干擾，具有較強(qiáng)的靈敏度和可信度，且簡(jiǎn)便易于操作，尤其適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。

目前POCD 沒(méi)有有效的治療方法，只能根據(jù)發(fā)病時(shí)的癥狀對(duì)癥處理。因此，對(duì)其可能存在的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)加強(qiáng)綜合性干預(yù)，在促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)及骨折愈合中極為關(guān)鍵[8]。有學(xué)者研究出，POCD 是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和早期治療可延緩POCD 向阿爾茨海默病的轉(zhuǎn)化[9]。合適的認(rèn)知行為干預(yù)可影響神經(jīng)細(xì)胞，增加細(xì)胞樹(shù)突數(shù)量，易形成新的神經(jīng)通路，增加感受器接受傳入沖動(dòng)的敏感性[10]，有利于調(diào)動(dòng)大腦的興奮性，通過(guò)大腦，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)大腦的可塑性發(fā)展，逐漸恢復(fù)喪失的認(rèn)知功能[11]。TEAS 具有無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低及非藥理性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床科室得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，TEAS可促進(jìn)神經(jīng)可塑性變化并認(rèn)知功能的恢復(fù)，其能通過(guò)皮膚刺激肌肉，增強(qiáng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，同時(shí)通過(guò)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的輸入，改善腦灌注，加快新陳代謝，進(jìn)而增強(qiáng)腦電活動(dòng)，重塑皮層的功能表達(dá)。在本次研究中，兩組術(shù)前3 d 的Barthel指數(shù)及MMSE 評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后對(duì)照組采用認(rèn)知行為訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加TEAS 治療，從術(shù)后1 周開(kāi)始至術(shù)后3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明術(shù)后POCD 患者應(yīng)用認(rèn)知行為訓(xùn)練聯(lián)合TEAS 較僅應(yīng)用認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能及生活自理能力的恢復(fù)更顯著。倪劍武等[12]將TEAS 運(yùn)用于預(yù)防老年患者POCD 的發(fā)生，指出TEAS 通過(guò)增加歧化酶水平、抑制丙二醛聚集和減少中樞神經(jīng)特異蛋白的釋放，起到保護(hù)腦的功用，從而明顯促進(jìn)患者POCD 的恢復(fù)。近期有研究認(rèn)為，POCD 與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的炎性反應(yīng)相關(guān)[13]。手術(shù)的創(chuàng)傷是機(jī)體釋放各種炎癥介質(zhì)，激活機(jī)體各種反應(yīng)，增加白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等促炎因子水平，損害大腦血腦屏障，激活大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞[14]，引發(fā)神經(jīng)不良反應(yīng)，發(fā)生認(rèn)知功能障礙。針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷穴三穴位可以改善腦血流與腦代謝功能、減少神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管性癡呆者認(rèn)知功能的恢復(fù)。刺激足三里穴可以激活大腦以顳葉為主的區(qū)域，從而調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、記憶、學(xué)習(xí)和精神及內(nèi)臟活動(dòng)[15]；刺激三陰交穴能夠通過(guò)引起大腦部分特定區(qū)域的葡萄糖代謝變化，起到調(diào)節(jié)腦功能的重要作用[16]。針刺上述穴位可以提高患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能，恢復(fù)生活質(zhì)量。

綜上可知，TEAS聯(lián)合認(rèn)知行為訓(xùn)練治療髖部骨折POCD 患者，效果明顯優(yōu)于單用認(rèn)知行為訓(xùn)練。采用MMSE 評(píng)分和Barthel 指數(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究髖部骨折POCD 高齡患者通過(guò)TEAS 及認(rèn)知行為訓(xùn)練對(duì)其生命質(zhì)量的影響，其干預(yù)療效肯定，值得臨床推廣和應(yīng)用。