張洪麗,劉芳茹

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指患者在建立人工氣道及應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后,或撤機(jī)拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染,是機(jī)械通氣的常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]?；颊咭坏┌l(fā)生VAP,不僅造成脫機(jī)困難,延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,還會(huì)因此加劇原發(fā)病發(fā)展進(jìn)程,甚至造成死亡[2]。VAP具有較高的發(fā)病率及病死率,數(shù)據(jù)顯示國內(nèi) VAP發(fā)生率為 8.9%～35%,死亡率高達(dá)30%～40%[3]。目前西醫(yī)以抗菌治療為主,即早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療和目標(biāo)性抗菌藥物治療。由于VAP本身治療難度較大,且強(qiáng)效、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用引起細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重,使抗菌藥物治療效果不甚理想[4]。越來越多臨床醫(yī)生采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療VAP,取得良好治療效果[5]。故本研究采用溫和灸輔助治療VAP,觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2016年1月至2019年5月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的VAP患者66例。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組,每組33例。由于患者死亡,本試驗(yàn)脫落4例,對照組和觀察組各2例。最終納入分析的例數(shù)為對照組和觀察組各31例。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]制定VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①使用呼吸機(jī)48 h后或撤機(jī)拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)病;②胸部X線可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤性陰影;③滿足至少兩項(xiàng):體溫超過 38℃或低于 36℃,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過 10×109/L或低于 4×109/L,氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定肺腎兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為咳聲低微,咳而伴喘,動(dòng)則喘咳,氣不接續(xù),心悸怔忡,痰多色白;次癥為自汗易汗,形寒肢冷,神倦乏力,舌淡嫩,苔白,脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合肺腎兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～70歲;④無相關(guān)藥物過敏史;⑤可接受溫和灸治療;⑥患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞者;②妊娠期、哺乳期婦女;③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾病;④在外院建立人工氣道者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者或家屬要求退出本試驗(yàn)者;②患者病情出現(xiàn)嚴(yán)重惡化或死亡的;③數(shù)據(jù)資料缺失者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)治療。注射用亞胺培南西司他丁鈉(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20074008)1.0 g加100 mL生理鹽水靜滴,每日2次;同時(shí)予化痰、解痙平喘、調(diào)整水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。連續(xù)治療10 d。

2.2 觀察組

在對照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上,另予溫和灸治療。

取膻中、氣海、關(guān)元、豐隆(雙)?；颊哐雠P位,暴露穴位局部;施術(shù)者點(diǎn)燃艾條一端后,對準(zhǔn)所選穴位,距離皮膚2～3 cm進(jìn)行溫和灸。以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜,每穴灸10～15 min,以皮膚紅暈為度。每日施灸1次,連續(xù)治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score, CPIS)[8]

治療前后,評估患者CPIS評分。CPIS包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸片浸潤影、氣管吸取物培養(yǎng)等內(nèi)容,用以評估感染的嚴(yán)重程度。CPIS分值0～12分,評分越高,病情越重。

3.1.2 動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure, PaO2)及二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure, PaCO2)

治療前后,采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測定 PaO2及PaCO2。

3.1.3 機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間

記錄并比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

治療前后分別抽取兩組患者清晨空腹外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)和降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

臨床痊愈:癥狀基本消失,體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常,X線浸潤性陰影基本消散,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯改善,X線浸潤性陰影消散50%以上。

有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改善,X線浸潤性陰影部分消散。

無效:癥狀改善不顯,體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線無明顯改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,對照組總有效率為 74.2%,觀察組為93.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后CPIS評分比較

治療前,兩組 CPIS評分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組CPIS評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后 CPIS評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CPIS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后CPIS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 31 8.06±1.21 4.77±1.431)2)對照組 31 8.13±1.23 5.90±1.451)

3.4.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間比較 (±s,d)

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 肺部感染控制時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 31 6.81±1.051) 8.16±1.531) 16.39±2.261)對照組 31 9.13±1.36 10.84±1.69 25.26±4.27

3.4.4 兩組治療前后PaO2和PaCO2比較

治療前兩組患者的 PaO2及 PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 PaO2及 PaCO2較同組治療前明顯改善(P＜0.05),觀察組 PaO2及 PaCO2優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

3.4.5 兩組治療前后血清sTREM-1和PCT水平比較

治療前兩組患者血清sTREM-1和PCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 兩組血清sTREM-1和PCT水平均較治療前明顯降低(P＜0.05),觀察組血清 sTREM-1和 PCT水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表5 兩組治療前后PaO2和PaCO2比較 (±s,mmHg)

表5 兩組治療前后PaO2和PaCO2比較 (±s,mmHg)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 31 75.85±4.20 88.92±5.681)2) 57.47±4.32 41.72±2.921)2)對照組 31 75.22±5.90 84.05±7.871) 58.47±4.42 46.14±3.521)

表6 兩組治療前后血清sTREM-1、PCT水平比較 (±s,pg/mL)

表6 兩組治療前后血清sTREM-1、PCT水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) sTREM-1 PCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 31 139.39±5.59 122.73±5.111)2) 184.40±30.92 108.84±19.151)2)對照組 31 138.42±5.38 130.87±5.991) 190.64±29.40 145.89±22.901)

4 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與患者基礎(chǔ)狀態(tài)、藥物治療及相關(guān)診療操作有關(guān)。年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況等患者基礎(chǔ)狀態(tài)可影響患者自身免疫功能,是 VAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。不合理應(yīng)用廣譜抗生素可增加耐藥菌產(chǎn)生概率,并打破原有菌種平衡,引起菌群失調(diào),使弱勢菌群迅速增殖,引發(fā)二次感染;長期使用制酸劑及質(zhì)子泵抑制劑使胃內(nèi)pH值升高,破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境,削弱胃酸對胃內(nèi)細(xì)菌的殺滅作用,利于細(xì)菌的定植與生長[10]。氣管插管、氣管切開等可導(dǎo)致氣道黏膜損傷,破壞氣道免疫屏障功能,引起氣道炎癥反應(yīng),導(dǎo)致VAP發(fā)生[11]。一般認(rèn)為,口咽部或胃內(nèi)病原菌進(jìn)入肺中是VAP最主要的感染途徑[12]。因此,在合理使用抗生素治療的前提下,采用半臥位、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、減少質(zhì)子泵抑制劑使用、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間等措施對VAP恢復(fù)亦有積極作用。

VAP臨床表現(xiàn)以氣急、喘息、痰量增多或出現(xiàn)膿痰為主,可伴不同程度的發(fā)熱,多屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“哮病”“痰飲”“傷寒”等范疇[13]。其病位在肺,與脾、腎二臟密切相關(guān)。肺為氣之主,肺臟虧虛是本病發(fā)病的首要條件。機(jī)械通氣患者病重體衰,五臟俱虛,肺宣肅功能下降。外邪犯肺,肺氣被遏,宣肅無權(quán),痰阻氣道,呼吸不利,而發(fā)為本病。腎為氣之根,主納氣。肺虛日久,傷及腎氣,腎不納氣,氣逆于肺為喘。研究顯示,VAP的辨證分型中虛證是以肺腎兩虛證最為多見[14]?？梢?肺腎兩虛是 VAP的主要證型,治療應(yīng)以補(bǔ)肺益腎為主要治則。

本研究選用的溫和灸是中醫(yī)外治法的重要組成部分。其以溫?zé)岽碳橹?發(fā)揮扶正固本、通補(bǔ)氣血之效,常用于虛證、寒證及中老年人預(yù)防保健[15]。膻中、氣海、關(guān)元、豐隆為主要灸穴。其中,膻中為氣會(huì),是肺經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、任脈的交會(huì)穴,主治心肺疾患,灸之可理氣寬胸、溫肺化痰、益氣平喘;氣海為肓之原,是強(qiáng)壯保健要穴,有補(bǔ)氣理氣、益腎固攝作用,主治氣虛諸證;關(guān)元屬任脈,是脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、任脈交會(huì)穴,有溫陽益氣、補(bǔ)腎納氣作用;豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴,可健脾化痰、和胃降逆,是治痰要穴。以上諸穴相配,共奏補(bǔ)肺益氣、溫腎納氣、祛痰平喘之功。

本研究檢測并比較兩組治療前后的血清 sTREM-1和PCT水平。sTREM-1是與炎癥密切相關(guān)的分泌型免疫球蛋白。機(jī)體感染細(xì)菌后,sTREM-1分泌至體液、血液中,可選擇性表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞,促進(jìn)腫瘤壞死因子、白介素-8等炎癥因子分泌,抑制抗炎介質(zhì)表達(dá),促進(jìn)促炎介質(zhì)釋放,進(jìn)一步激活、級聯(lián)放大炎癥反應(yīng)[16]。同時(shí),sTREM-1可增強(qiáng)細(xì)菌性肺炎中性粒細(xì)胞誘導(dǎo),加速肺部炎癥灶中性粒細(xì)胞的遷移[17]。有研究表明,sTREM-1是預(yù)測VAP最終結(jié)局的有力指標(biāo)[18]。亦有專家認(rèn)為sTREM-1可成為感染性疾病的潛在生物標(biāo)志物,比C反應(yīng)蛋白、PCT更具敏感性和特異性[19]。PCT是一種無激素活性的蛋白質(zhì)。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí),機(jī)體內(nèi)的炎癥因子刺激巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等大量合成PCT并釋放入血,血清PCT水平明顯上升,且與感染嚴(yán)重程度相一致[20]。因此,PCT可被用來作為細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)記物,對于確定細(xì)菌感染嚴(yán)重程度、指導(dǎo)抗生素應(yīng)用、評估感染性疾病的進(jìn)展及預(yù)后有重要意義[21]?？梢?血清sTREM-1、PCT水平反映VAP病情的嚴(yán)重程度,與VAP發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后密切相關(guān),降低血清sTREM-1、PCT水平是治療VAP的潛在靶點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率明顯高于對照組,觀察組在減輕肺部感染、改善PaO2及PaCO2、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、縮短肺部感染控制時(shí)間及縮短住院時(shí)間方面也優(yōu)于對照組;同時(shí)觀察組血清sTREM-1和PCT水平明顯降低,且低于對照組。表明溫和灸可降低VAP患者血清sTREM-1、PCT水平,這可能與溫和灸治療VAP的作用機(jī)制相關(guān)。

綜上所述,溫和灸治療VAP的療效確切,可減輕肺部感染,改善 PaO2及 PaCO2,縮短機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間及住院時(shí)間,降低血清 sTREM-1和 PCT水平。