馬勝杰，何 亮，王 權(quán)，楊 棟，穆劍鋒

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，吉林 長春，130021)

近年，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率逐漸增加[1-2]。AEG目前最廣為接受的分型方式為Siewert分型，將AEG定義為腫瘤中心位于齒狀線上下5 cm區(qū)域內(nèi)的腺癌，分為3型：Ⅰ型，其范圍自齒狀線上5 cm至齒狀線上1 cm；Ⅱ型，范圍自齒狀線上方1 cm至下方2 cm；Ⅲ型，范圍為齒狀線下2～5 cm[3]。Siewert Ⅰ型AEG的生物學(xué)特性更接近于食管癌，外科治療一般采用經(jīng)胸手術(shù)入路，而對于食道侵犯長度小于4 cm的SiewertⅡ/Ⅲ型，前期多項研究表明，中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低(<5.0%)，腹部淋巴結(jié)是主要轉(zhuǎn)移途徑，經(jīng)腹入路更利于淋巴結(jié)清掃[4-5]。腹腔鏡可提供高清放大視野，在AEG的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用[6-7]。但Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG因腫瘤解剖位置特殊，離斷食管位置較高，縱隔區(qū)域空間狹小，腹腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃與高位消化道重建仍是難點。本文回顧性分析我中心經(jīng)腹腹腔鏡輔助治療的50例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的臨床資料，旨在初步探討此術(shù)式的圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月至2020年9月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科接受腹腔鏡輔助經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并擬行OrvilTM方法吻合治療的50例Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG；(2)術(shù)前胸、腹部CT增強掃描檢查示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無中、上縱隔淋巴結(jié)腫大；(3)心、肺功能等可耐受手術(shù)；(4)術(shù)前行胃鏡及增強CT檢查,臨床腫瘤T分期為T1～T4a期，腫瘤侵犯食管長度<4 cm；(5)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)不能耐受腹腔鏡手術(shù)；(3)有其他腹部手術(shù)史，無法完成腹腔鏡手術(shù)；(4)臨床病理資料缺失。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar分布 全麻后患者取仰臥分腿位，緊貼臍上緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 mm Trocar(主操作孔)，左鎖骨中線平臍偏上2 cm處穿刺12 mm Trocar，分別于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍偏上2 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔(離斷食管時將右下腹Trocar改為12 mm Trocar)。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間，十二指腸離斷后變換位置，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者兩腿之間，扶鏡手立于術(shù)者右側(cè)。吻合前，于左側(cè)腋中線肋緣下3 cm處穿刺10 mm Trocar，以直角鉗輔助釘砧與吻合器完成對合，鏡頭則由左下腹Trocar置入(圖1)。

1.2.2 淋巴結(jié)清掃 根據(jù)腫瘤情況行全胃或近端胃切除術(shù)。全胃切除術(shù)采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)對十二指腸殘端進(jìn)行包埋。切開膈食管韌帶，清掃淋巴結(jié)No.19、No.20，充分暴露膈肌食管裂孔。下縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的清掃：向左上側(cè)斜行切開膈肌長3～4 cm，注意避開膈神經(jīng)及膈血管，縫合懸吊膈肌食管裂孔。對下縱隔淋巴結(jié)No.110、No.111、No.112aoA、No.112pul施行整塊切除(圖2、圖3)。行術(shù)中胃鏡檢查，明確腫瘤位置后，用可旋轉(zhuǎn)線型切割閉合器(Endo-GIA)距腫瘤上緣2～3 cm處離斷食管。取上腹部小切口長6～7 cm，取出標(biāo)本。上切緣行快速冰凍病理檢查，如回報為陰性則進(jìn)行吻合，如為陽性需切除食道1～2 cm再次送病理。

1.2.3 經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)(OrvilTM)消化道重建 全胃切除采用Roux-en-Y吻合，近端胃切除采用管狀胃吻合。完成Y襻制作后，以兩根倒刺線縫合食管殘端兩側(cè)，作為牽引使用。經(jīng)口置入25 mm圓形吻合器釘砧頭及引導(dǎo)管，當(dāng)尾端觸及食管殘端時，剪開小口緩慢引出引導(dǎo)管，待釘砧頭中心桿由食管殘端引出后，剪斷連接線拔除引導(dǎo)管，荷包縫合加固釘砧頭。取左側(cè)腋中線肋緣下3 cm處穿刺10 mm Trocar，置入直角鉗輔助對合，鏡頭自左下腹Trocar置入。置橡膠手套于切口保護(hù)套上方，暫時封閉上腹部小切口，吻合器自其中一指置入，吻合器中心桿凸面朝上。吻合完成后以倒刺線縫合加固吻合口，檢查無其他問題后，連續(xù)縫合切開的膈肌(圖4～圖7)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況及恢復(fù)情況：包括胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、總手術(shù)時間、消化道重建時間、總出血量、中轉(zhuǎn)情況、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次肛門排便時間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物時間/啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間。(2)圍術(shù)期并發(fā)癥情況：術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況(胸腔積液、肺部感染、吻合口漏等)。(3)新鮮標(biāo)本情況：近端切緣長度、腫瘤侵犯食管長度。(4)病理檢查情況：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、下縱隔淋巴結(jié)收獲數(shù)量、下縱隔淋巴結(jié)陽性率、TNM分期。評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)按Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[8];(2)病理分期采用國際抗癌聯(lián)盟第8版食管癌及食管胃結(jié)合部癌TNM分期系統(tǒng)[9]。

圖1 Trocar分布圖 圖2 左側(cè)下縱隔區(qū)域清掃后展示

圖3 右側(cè)下縱隔區(qū)域清掃后展示 圖4 OrvilTM導(dǎo)引管引出過程

圖5 吻合器與抵釘座對合過程 圖6 吻合完畢

圖7 消化道重建過程，可見OrvilTM吻合器凸面向上

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共納入50例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，其中男41例(82.0%)，女9例(18.0%)；SiewertⅡ型37例，Siewert Ⅲ型13例；平均(64.6±9.7)歲，體重指數(shù)平均(22.85±3.67)kg/m2，中位近端切緣距離2.5(1.9，4.0)cm，中位腫瘤食管侵犯長度為0.9(0.5，1.1)cm，中位腫瘤直徑為5.0(3.0～7.3)cm。術(shù)前分期T1期3例(6.0%)，T2期12例(24.0%)，T3期26例(52.0%)，T4a期9例(18.0%)，分期參考第8版AJCC分期。術(shù)前分期為cT4a/N+及以上或存在融合淋巴結(jié)時建議患者行新輔助放化療，部分患者拒絕，4例(8.0%)接受術(shù)前新輔助化療。

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 中位手術(shù)時間265(265～302)min，中位術(shù)中出血量86(57.5～100)mL。42例行全胃切除術(shù)，8例行近端胃切除術(shù)。46例順利完成手術(shù)，4例因吻合困難中轉(zhuǎn)吻合方式(1例因經(jīng)腹吻合困難，中轉(zhuǎn)右側(cè)胸腔鏡輔助吻合；2例因腹腔鏡下釘砧頭與吻合器中心桿對合困難，遂中轉(zhuǎn)開腹吻合；另1例因置入釘砧過程牽引不當(dāng)，導(dǎo)致食道殘端撕裂，中轉(zhuǎn)腔鏡下手工吻合)。圍術(shù)期死亡1例(2.0%，死亡原因考慮為吻合口漏合并胸主動脈出血)。中位術(shù)后住院9.0(8.0，14.0)d，消化道重建時間27.5(24～30)min，術(shù)后首次下床活動時間為2.0(2.0，2.3)d，術(shù)后首次肛門排氣時間為3.0(2.0，3.0)d，術(shù)后首次肛門排便時間為3.0(3.0，4.0)d，術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物/開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間為4.0(3.0，4.0)d，術(shù)后引流管拔除時間平均(5.2±1.3)d。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%);2例(4.0%)發(fā)生心律失常，其中心律失常類型為：室性早搏1例，陣發(fā)性室性心動過速1例,麻醉師對癥處理后恢復(fù)竇性心律。2例(4.0%)出現(xiàn)術(shù)中需額外處理的出血，均為脾門脾血管分支損傷所致。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例(28.0%)，分別為Clavien-DindoⅠ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲa級9例，Ⅳa1例，Ⅴ級1例。其中2例存在5種并發(fā)癥，1例存在4種并發(fā)癥，1例存在3種并發(fā)癥，7例存在兩種并發(fā)癥。心肺相關(guān)并發(fā)癥(24%)包括：胸腔積液10例(20.0%)，肺部感染6例(12.0%)，心律失常-心房顫動2例(4.0%)，心包積膿1例(2.0%，經(jīng)穿刺后緩解)；吻合口相關(guān)并發(fā)癥(10%)包括：吻合口漏5例(10.0%，其中4例經(jīng)穿刺引流后治愈，1例因吻合口漏合并胸主動脈出血，最終宣告死亡)，吻合口狹窄1例(2.0%)；其他并發(fā)癥包括：下肢深靜脈血栓3例(6.0%)，呃逆2例(4.0%)，腹腔感染2例(4.0%)，乳糜瘺2例(4.0%)，十二指腸殘端瘺1例(2.0%)，腹腔出血1例(2.0%)，無氣胸、膿胸、吻合口出血、胰瘺、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前，腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌已逐漸被接受，多項研究公布了其研究成果[10-12]。但對于AEG而言，腹腔鏡下經(jīng)腹食管裂孔入路清掃下縱隔淋巴結(jié)的手術(shù)安全性尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。本研究表明，由于切開膈肌、No.111淋巴結(jié)清掃過程中切除部分胸膜、胸腔內(nèi)高位吻合等手術(shù)操作，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率不但較傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術(shù)有所增加，而且出現(xiàn)一些特殊的并發(fā)癥。本研究納入AEG 50例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為28.0%，其中以心肺相關(guān)并發(fā)癥(24%)、吻合口相關(guān)并發(fā)癥(10%)較為突出。

3.1 心肺相關(guān)并發(fā)癥及原因分析 本研究表明，心肺相關(guān)并發(fā)癥是下縱隔淋巴結(jié)清掃后常見并發(fā)癥。其中胸腔積液發(fā)生率為20%，肺部感染發(fā)生率為12%，明顯高于既往腹腔鏡全胃切除術(shù)相關(guān)研究[13-14]。

分析原因為，下縱隔淋巴結(jié)清掃范圍包括No.110、No.111及部分No.112淋巴結(jié)，日本第五版《胃癌治療指南》推薦行整體完整切除，以減少腫瘤播散[15]。下縱隔清掃邊界可總結(jié)為：下界為膈肌腳，上界為下肺靜脈，前界為心包后壁，后界為主動脈前方，左右為兩側(cè)胸膜[16]。下縱隔空間狹小，在清掃淋巴結(jié)過程中周圍組織臟器均可能發(fā)生損傷。雙側(cè)胸膜與下縱隔淋巴界限不清，清掃過程中雙側(cè)胸膜可能會被部分切除。此時肺部并發(fā)癥，尤其胸腔積液的發(fā)生率會增加。

日本一項Ⅲ期臨床試驗(JCOG9502)對比了經(jīng)左胸腹聯(lián)合入路與經(jīng)食管膈肌裂孔入路，兩組均有較高的心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并需要呼吸機支持或支氣管鏡盥洗等侵入性干預(yù)措施的比例均較高(34% vs. 13%)[17]。相較之下，本研究中Clavien-Dindo分級Ⅲb級以上并發(fā)癥發(fā)生率較低(4%)，所有并發(fā)癥中最常見的并發(fā)癥為胸腔積液(20%)，均經(jīng)穿刺引流后治愈，無氣胸、膿胸發(fā)生，僅1例合并嚴(yán)重肺部感染轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機支持治療。

除肺部感染及胸腔積液外，本組還出現(xiàn)2例術(shù)中心律失常。原因可能是清掃下縱隔過程中鉗子抬舉心包會刺激心臟，導(dǎo)致心律失常，此時應(yīng)立即停止對心包的刺激，并需要有經(jīng)驗的麻醉師予以相應(yīng)處置。1例發(fā)生較為罕見的遲發(fā)性心包積膿，表現(xiàn)為呼吸困難合并房顫，可能原因為術(shù)中操作對心包刺激后出現(xiàn)術(shù)后心包積液合并感染，予以心包穿刺后治愈。因此，對于術(shù)后呼吸困難及心律失常者應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 吻合口相關(guān)并發(fā)癥及吻合相關(guān)問題 吻合口安全性是胃腸外科醫(yī)生關(guān)注的問題，主要包括保證切緣陰性及減少吻合口漏的發(fā)生，吻合口漏則是腹腔鏡全胃切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[18]。本隊列共發(fā)生吻合口漏5例(10%)。而據(jù)相關(guān)報道，經(jīng)口置入釘砧系統(tǒng)(OrvilTM)行食管-空腸吻合的吻合口漏發(fā)生率為0～10.9%[19-21]。本組中1例患者于術(shù)后第9天出現(xiàn)吻合口漏及胸主動脈出血，急診行主動脈壁縫合止血、食管造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù)，術(shù)后第38天，患者再次突發(fā)出血，經(jīng)搶救無效死亡，原因考慮為主動脈粥樣硬化合并吻合口漏腐蝕，導(dǎo)致胸主動脈假性動脈瘤破裂死亡。發(fā)生吻合口漏的5例患者中，2例曾行新輔助化療，占新輔助患者的比例為50%。值得注意的是，4例新輔助患者術(shù)后均出現(xiàn)了并發(fā)癥(100%)。韓國An等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。新輔助化療引起的組織纖維化可能增加手術(shù)難度，進(jìn)而延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究相關(guān)樣本過少，有待于大樣本研究進(jìn)一步驗證。

消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點之一，AEG由于吻合平面較高，進(jìn)一步加大了重建難度。經(jīng)典吻合方式為取上腹部輔助切口，使用荷包鉗完成釘砧頭置入。但此方法存在一定局限性：狹小的空間內(nèi)視野受限、食管及空腸在吻合過程受到額外的牽拉、有限的空間內(nèi)難以完成荷包縫合及肥胖患者需額外延長切口等[23]。2010年Inaba等[24]改良了食管-空腸Overlap側(cè)側(cè)吻合法，其優(yōu)點在于能用直線切割閉合器通過常規(guī)12 mm Trocar孔進(jìn)行吻合。但Overlap側(cè)側(cè)吻合需要較大的空間及足夠游離的食管，當(dāng)吻合平面高于食管膈肌裂孔時，縱隔內(nèi)空間狹小，操作將變得困難。反穿刺法因為需在食管離斷前置入釘砧頭，切緣無法行快速病理檢查，難以確保近端切緣陰性[25]。因而上述方式在AEG中的應(yīng)用受到限制。OrvilTM端側(cè)吻合法則克服了上述不足，在AEG中的應(yīng)用具有優(yōu)勢：(1)有效克服抵釘座難以置入的問題。(2)降低開胸率：可在更高平面完成經(jīng)腹吻合。本組中僅1例(2%)中轉(zhuǎn)開胸吻合。(3)近端切緣陰性率提高：術(shù)者結(jié)合術(shù)中胃鏡定位及快速冰凍病理評估，可保證近端切緣安全性，如切緣為陽性，可補切。本組病例中位近端切緣距離為2.5 cm，無切緣陽性病例。(4)圓形吻合器相較直線型吻合器完成吻合時所需空間小，可獲得更好的視野。OrvilTM端側(cè)吻合也存在問題，如釘砧頭與吻合器中心桿對合困難等。本組中2例因釘砧頭與吻合器中心桿對合困難，中轉(zhuǎn)開腹吻合，1例因釘砧頭撕脫中轉(zhuǎn)手工吻合?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)如下：(1)有效懸吊左半肝，向左上方切開膈肌，并利用縫線向兩側(cè)進(jìn)行懸吊，盡可能擴大左側(cè)膈肌裂孔[26]。(2)消化道重建開始前于左側(cè)腋中線建立10 mm Trocar，并置入直角鉗抓持抵釘座。(3)OrvilTM抵釘座引出食管后，行荷包縫合進(jìn)一步加固。(4)于食管殘端兩側(cè)縫合倒刺線以作牽引，并用于最后加固吻合口。(5)吻合器中心桿經(jīng)上腹部正中小切口置入，注意保持凸面朝上，以減少胰腺對吻合器中心桿的干擾[27]。

綜上所述，腹腔鏡輔助經(jīng)腹食管裂孔入路行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG，術(shù)后并發(fā)癥具有特殊性，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)提高對其發(fā)生的認(rèn)識及發(fā)生后的處理能力。只有通過不斷總結(jié)并發(fā)癥的發(fā)生原因并制定預(yù)防策略，才能逐步提高手術(shù)質(zhì)量與安全性。