劉書尚，豐 帆，徐光輝，鄭高贊，楊學文，肖書傲，楊西勝，楊 鈞，李曉華，季 剛

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化外科，陜西 西安，710032)

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，每年超過498 000例患者因胃癌死亡[1]。鑒于世界性的老齡化，胃癌在老年患者中的發(fā)病率居高不下，且研究報道胃癌已成為中國老年患者的第二大致死因素[2]。根治性手術切除是目前公認的延長胃癌患者預后最有效的治療方式；但目前針對老年胃癌患者開腹或腹腔鏡手術的選擇仍存在爭議，尤其行腹腔鏡手術的老年胃癌患者，手術時間是否影響其預后未見報道。因此，我們回顧分析了行腹腔鏡輔助胃癌根治聯(lián)合D2淋巴結清掃術的老年胃腺癌患者的臨床資料，以探討手術時間對總體生存期的影響，并進一步探討預后的影響因素，以期為此類患者的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2016年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西京消化病醫(yī)院消化外科收治的胃癌患者中，年齡高于70歲且符合本研究選擇標準的患者共79例，71～86歲，中位年齡73歲。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)接受腹腔鏡輔助胃癌根治術；(2)術后病理為胃腺癌且未合并其他組織類型腫瘤；(3)術前評估無轉移；(4)死亡患者均因胃癌所致。排除標準：(1)非胃癌相關死亡；(2)合并嚴重基礎疾?。?3)術后復發(fā)行二次手術；(4)術前行新輔助放、化療。

1.3 手術方法 手術切除范圍：根據(jù)患者腫瘤位置、大小行全胃切除、近端胃切除或遠端胃切除術。淋巴結清掃：本研究以2017年公布的日本胃癌治療指南[3]為依據(jù)，老年胃癌患者淋巴結清掃情況均達到D2淋巴結清掃。

1.4 隨訪 術后第一年每3個月隨訪一次，第二年每6個月隨訪一次。隨訪方式包括電話隨訪、門診復查。術后隨訪6～64個月，中位數(shù)13.0個月，均無失訪。

1.5 統(tǒng)計學處理 通過X-tile軟件進行手術時間影響患者預后的截斷值分析。采用SPSS 19.0軟件進行其他數(shù)據(jù)的分析，計量資料根據(jù)其是否符合正態(tài)分布采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法分析；預后影響因素采用Cox回歸模型分析，且單因素分析中P值<0.1的因素將納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間影響患者預后的截斷值分析結果 手術時間165～500 min，中位數(shù)270 min。通過X-tile軟件分析表明，手術時間影響接受腹腔鏡輔助胃癌根治術的老年胃癌患者預后的截斷值為230 min，且生存分析表明，手術時間短于230 min患者(短時間組)的5年生存率(70.4% vs. 48.1%，P=0.043)高于手術時間長于230 min(長時間組)的患者，見圖1。

圖1 X-tile軟件對手術時間影響患者預后的截斷值分析

2.2 基于手術時間截斷值的臨床病理資料對比分析 79例大于70歲且接受腹腔鏡輔助胃癌根治術的患者中，短時間組22例(27.8%)，長時間組57例(72.2%)。兩組患者性別、腫瘤部位、腫瘤大小、分化程度及淋巴結清掃總數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組腫瘤大小、TNM分期及術中出血差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，長時間組腫瘤較大、TNM分期較高、術中出血較多的患者所占比例較高。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.3 基于手術時間截斷值在腫瘤大小及TNM分期的亞組生存分析 為探討腫瘤大小、TNM分期在兩組患者中的分布差異是否間接導致手術時間影響了患者預后，我們進一步基于腫瘤大小、TNM分期行亞組生存分析。生存分析表明，腫瘤<5 cm及≥5 cm的患者亞組中，兩組患者總體生存期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖2A、圖2B；在TNM Ⅰ期、Ⅱ～Ⅲ期的患者亞組中，相較手術時間較長的患者，手術時間較短的患者總體生存期無統(tǒng)計學優(yōu)勢(P>0.05)，見圖2C、圖2D。

圖2 基于手術時間截斷值在腫瘤大小及TNM分期的亞組生存分析

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 兩組術后發(fā)生并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，短時間組22例患者中8例出現(xiàn)并發(fā)癥，長時間組57例患者中22例出現(xiàn)并發(fā)癥，36.4% vs. 38.6%，P=0.855。進一步分析表明，兩組患者發(fā)熱、呼吸道感染、切口感染、吻合口漏、腹腔積液及腸梗阻方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.5 預后影響因素分析 進一步多因素分析表明，僅腫瘤大小、TNM分期是腹腔鏡輔助胃癌根治術70歲以上患者預后的獨立影響因素(P<0.05)；手術時間并非預后影響因素(P>0.05)，見表3。

表3 患者預后的影響因素分析

3 討 論

為最大限度延長胃癌患者的生存期，原發(fā)部位腫瘤病灶切除聯(lián)合D2淋巴結清掃術為胃癌根治術的“金標準”術式[4]，且腹腔鏡輔助胃癌根治術因安全性、有效性已成為胃癌患者的主流術式[5]。但對于耐受力較差的老年患者，胃癌的手術模式仍存在爭議，較長的手術時間是否帶來較差的預后尚未見報道。

僅Wang等[6]報道了手術時間與總體生存期的相關性，結果顯示，手術時間并不影響患者總體生存期。但該研究并未在行腹腔鏡手術的老年胃癌患者中進行亞組分析，且通過選取手術時間的中位數(shù)作為截斷值，可能對分析結果帶來一定偏倚。有研究報道，對于70歲以上老年胃癌患者，腹腔鏡的手術時間長于開腹手術[7]；本研究聚焦于此類耐受力較差的人群，并通過X-tile軟件獲取影響預后的最佳截斷值，以降低偏倚，結果提示，手術時間影響預后的最佳截斷值為230 min，進一步生存分析驗證提示，短時間組5年生存率顯著高于長時間組。

本研究基于手術時間截斷值的老年胃癌患者的臨床病理資料對比分析顯示，相較短時間組，手術時間較長的患者中腫瘤較大、TNM分期較高及術中出血較多患者所占的比例較高。與本研究結果相似，林建賢等[8]探討了腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術中手術時間的影響因素，結果提示，手術時間較長的患者中，較高T、N分期及較大術中出血量的患者所占比例較高。但權峰濤等[9]的研究顯示，腹腔鏡輔助遠端胃切除術中手術時間延長的危險因素并不包括腫瘤分期及術中出血量，且以上研究均顯示腫瘤大小并非手術時間延長的影響因素。分析以上報道的差異，考慮系既往研究聚焦患者人群及手術時間截斷值選擇不同所致。較大的腫瘤及較晚的腫瘤分期可增加手術難度，延長手術時間，且既往文獻報道以上因素是老年胃癌患者預后的獨立危險因素[10-11]。為探討以上因素在兩組患者中的分布差異是否間接導致手術時間影響了預后，我們進一步基于腫瘤大小及TNM分期行亞組生存分析，結果顯示，相較手術時間較長的患者，手術時間較短的患者生存期并無統(tǒng)計學優(yōu)勢。

目前，手術時間是否是老年胃癌患者術后并發(fā)癥的危險因素仍存有爭議[12-16]，分析各研究結果的差異，考慮各學者對“老年患者”的年齡定義不同導致納入研究的人群存在差異。本研究聚焦70歲以上的老年胃癌患者，發(fā)現(xiàn)手術時間并不影響術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，韓國學者通過分析110例70歲以上行胃癌根治術的患者，結果表明，手術時間不是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[12]。

對于70歲以上的老年胃癌患者，僅Mikami等[11]的研究報道手術時間并非患者預后的獨立危險因素，但該研究納入了非根治性手術的患者；針對腹腔鏡輔助胃癌根治術的70歲以上患者的研究尚未見報道。本研究結果表明，對于接受腹腔鏡輔助胃癌根治術的老年患者，手術時間并非預后的獨立危險因素；僅腫瘤大小、腫瘤TNM分期是預后的獨立影響因素。

本研究尚存在不足：(1)本研究為單中心回顧性研究，尚需前瞻性多中心數(shù)據(jù)進一步驗證；(2)由于嚴格控制入組條件，最終納入研究的病例數(shù)較少，可能導致研究結果的偏倚。

綜上所述，對于70歲以上行腹腔鏡輔助胃癌根治術的老年胃癌患者，手術時間并非預后的影響因素，較大的腫瘤、較晚的腫瘤分期不僅延長了手術時間，且提示患者預后較差。