梁正凱，毛瑩瑩，隋永領(lǐng)

(1.聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 聊城，252000；2.聊城市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科)

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率排在惡性腫瘤第四位[1]，其臨床治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療。有研究證實,與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)治療進展期直腸癌安全、可行,并具有術(shù)中出血少、住院時間短的優(yōu)點，腹腔鏡TME被認為是直腸癌的最佳治療方法[2-3]。但目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)低位、高位兩種結(jié)扎方式的選擇仍存在爭議。由于IMA根部淋巴結(jié)被認為是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移最主要的途徑[4]，因此，既往為了完整清掃IMA周圍淋巴結(jié)，多行IMA高位結(jié)扎不保留左結(jié)腸動脈。但有研究發(fā)現(xiàn)兩種結(jié)扎方式在清掃淋巴結(jié)方面無明顯差異，而且低位結(jié)扎吻合口漏的發(fā)生率更低[5]。因此，為探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)IMA結(jié)扎水平與手術(shù)效果之間的關(guān)系，現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院收治的215例患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2017年1月聊城市人民醫(yī)院胃腸外科收治的215例直腸癌患者,按術(shù)中IMA結(jié)扎方式分為低位結(jié)扎組(n=98)與高位結(jié)扎組(n=117)。兩組患者性別、年齡及腫瘤分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查證實為直腸癌；腫瘤距肛門邊緣5～15 cm；行腹腔鏡直腸癌低位直腸前切術(shù)且為初次手術(shù)；術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移；可獲得完整的臨床病理及隨訪數(shù)據(jù)。排除標準：由于腫瘤局部浸潤無法進行根治性手術(shù)；合并嚴重的心血管、腦血管、肝、腎、肺等原發(fā)性疾??；有其他惡性腫瘤病史；由于腸穿孔或腸梗阻行急癥手術(shù)；術(shù)前接受放化療。

1.2 手術(shù)方法 均行腹腔鏡直腸癌低位直腸前切除術(shù)。全麻下患者取頭低足高截石位，觀察孔位于臍上5 mm，氣腹壓力控制在12～15 mmHg，右下腹10 mm孔作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣2個5 mm孔、左下腹5 mm孔為輔助操作孔。通過中間入路，使用超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜，并進入Toldt間隙，然后銳性分離骶前間隙，注意識別并保護左側(cè)輸尿管、下腹神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，繼續(xù)分離結(jié)腸系膜向上至胰腺下緣約1 cm處的IMA根部，暴露出腸系膜下靜脈。低位結(jié)扎組：行IMA脈絡(luò)化，清掃其根部253組淋巴結(jié)直至左結(jié)腸動脈，于左結(jié)腸動脈分叉以下1 cm處結(jié)扎切斷IMA，保留左結(jié)腸動脈(圖1、圖2)。高位結(jié)扎組：直接于IMA根部結(jié)扎切斷血管，不保留左結(jié)腸動脈(圖3)。清除IMA根部周圍淋巴結(jié)及脂肪組織送病理。兩組手術(shù)步驟均遵照TME原則進行。腫瘤切除后，在保證吻合口無張力、血運良好的情況下，經(jīng)肛門放置管狀吻合器行端端吻合，重建消化道。

圖1 脈絡(luò)化IMA并清掃253組淋巴結(jié) 圖2 低位結(jié)扎切斷IMA并保留左結(jié)腸動脈 圖3 高位結(jié)扎切斷IMA血管根部

1.3 觀察指標 (1)圍手術(shù)期相關(guān)指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、IMA根部清掃淋巴結(jié)數(shù)量、肛門排氣時間、住院時間、住院花費。(2)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。(3)生存情況：3年總生存率、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低位結(jié)扎組肛門排氣時間、住院時間、住院費用優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 低位結(jié)扎組吻合口漏發(fā)生率(2% vs. 8.5%)低于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余手術(shù)并發(fā)癥如尿潴留、腸梗阻、泌尿系感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組隨訪情況 術(shù)后進行3年的隨訪，兩組3年總生存率、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討 論

目前，盡管TME作為治療直腸癌的標準術(shù)式已被廣泛認可，但IMA結(jié)扎的理想水平仍存在爭議。而且NCCN、ASCRS等相關(guān)指南也未明確提出IMA根部處理的最佳原則。本研究比較了腹腔鏡TME術(shù)中采用IMA低位與高位結(jié)扎的優(yōu)缺點。與高位結(jié)扎相比，低位結(jié)扎對左結(jié)腸動脈進行保護，但術(shù)者需具備較高的專業(yè)技術(shù)。盡管高位結(jié)扎使IMA根部淋巴結(jié)清掃相對簡單、徹底，但增加了上腹下叢受損的風(fēng)險，這可能會對遠端結(jié)腸動脈灌注、泌尿生殖功能產(chǎn)生不利影響[6]。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者隨訪情況的比較(%)

淋巴結(jié)清掃是根治性手術(shù)成功的重要指標。IMA根部淋巴結(jié)即第253組淋巴結(jié)是直腸癌淋巴引流的第三站，其轉(zhuǎn)移陽性與直腸癌的不良預(yù)后密切相關(guān)[7]。既往認為，IMA高位結(jié)扎操作相對簡單并能徹底清掃血管根部淋巴結(jié)。但IMA低位結(jié)扎保留左結(jié)腸動脈的同時仍可徹底清掃第253組淋巴結(jié)，AlSuhaimi等[8]發(fā)現(xiàn)與IMA低位結(jié)扎相比，高位結(jié)扎并未增加總淋巴結(jié)數(shù)量。這與本研究結(jié)果一致，而且我們還發(fā)現(xiàn)兩種結(jié)扎方式的IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是胃腸道手術(shù)成功的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為3.2%～11.6%[9-10]。導(dǎo)致吻合口漏的危險因素較多，其中吻合口血供是直腸癌手術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素[11]。此外，有研究報道[12]，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用閉合釘切除術(shù)可明顯降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，開放或腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)IMA的結(jié)扎水平不會影響吻合口漏的發(fā)生[13]。另有Meta分析發(fā)現(xiàn)，IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的吻合口漏發(fā)生率低于高位結(jié)扎[14]。與此結(jié)果一致，本研究亦發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎組吻合口漏發(fā)生率低于高位結(jié)扎組(P=0.038)。當(dāng)高位結(jié)扎IMA時，左結(jié)腸動脈也被切斷,此時吻合口近端的血液供應(yīng)來自結(jié)腸中動脈的邊緣動脈,然而，這種血液供應(yīng)有時并不充分，尤其伴有合并微血管退行性疾病的患者,甚至有的患者結(jié)腸中動脈與左結(jié)腸動脈之間無邊緣動脈存在。當(dāng)吻合口血供不足時會影響吻合口的愈合，是吻合口漏的重要原因。此外，當(dāng)結(jié)腸殘端血液供應(yīng)不足時，即使達到直腸腫瘤的切除范圍，也應(yīng)擴大腸道切除范圍。但當(dāng)擴大腸切除時會增加吻合張力，這也將增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。與既往研究結(jié)果一致[15-16]，本研究發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎組術(shù)后排氣時間短于高位結(jié)扎組，原因可能是IMA高位結(jié)扎致使左半結(jié)腸供血缺乏，嚴重時可使結(jié)腸蠕動減弱，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)延遲，延長了術(shù)后排氣[17]。

盡管有研究認為，部分直腸癌患者行IMA高位結(jié)扎具有更好的生存獲益[18]，但此觀點并未得到一致認可。有Meta分析顯示，兩種結(jié)扎方式在患者遠期存活率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19]。本研究中兩組術(shù)后隨訪3年，3年總生存率、腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率無明顯差異，表明IMA低位與高位結(jié)扎對于直腸癌患者均具有較好的生存獲益；但低位結(jié)扎的住院時間、醫(yī)療費用優(yōu)于高位結(jié)扎(P<0.05)。筆者認為可能與高位結(jié)扎導(dǎo)致結(jié)腸血供較差、引起腸道功能恢復(fù)延遲及吻合口漏有關(guān)。

綜上所述，IMA低位與高位結(jié)扎對直腸癌患者均具有較好的根治效果，但低位結(jié)扎利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，并降低了吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險，從而縮短了住院時間，減少了住院花費。因此，我們建議手術(shù)治療直腸癌時裸化IMA及其分支，清掃第253組淋巴結(jié)時保留左結(jié)腸動脈，在符合D3根治的同時保證吻合口的血運。