楊 潔，楊 晨，陳俊華，秦 漢，馮 磊

肝內膽管結石(intrahepatic stone，IHS)為左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，是臨床常見病和難治性疾病。臨床多以手術治療IHS患者，以清除結石和感染病灶，但對于復雜性IHS患者而言，由于結石分布廣、解剖位置復雜，治療更為困難，存在手術風險大、術后結石易殘留、并發(fā)癥多等特點[1,2]。目前，針對復雜性IHS的手術治療包括非規(guī)則性/規(guī)則性肝段或肝葉切除術兩種，均以肝段或肝葉為單位進行肝切除而清除結石，獲得預期的治療效果，可防止疾病進一步發(fā)展，導致結石膽管癌的發(fā)生，且規(guī)則性肝段或肝葉切除術多在腹腔鏡下進行，可擴大手術視野，減少手術創(chuàng)傷，但目前臨床關于何種術式對復雜性IHS患者具有更好的療效尚無明確的定論[3,4]。本研究旨在進一步探討腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術治療復雜性IHS患者，觀察了療效及其血清Junus激酶蛋白2(Janus kinase protein，JAK2)、信號轉導及轉錄激活因子3(signal transduction and transcription activator，STAT3)、單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)的變化，旨在比較兩種術式臨床應用的優(yōu)缺點，為復雜性IHS患者提供有效的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院肝膽外科收治的復雜性IHS患者111例，男61例，女50例；年齡32～67歲，平均年齡為(49.3±3.7)歲。符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[5]中關于復雜性IHS的診斷標準，并經(jīng)彩超或/和CT檢查確診，具有肝段或肝葉切除術的相關指征。肝功能Child-Turcotte-Pugh分級[6]為A級者60例，為B級者51例；病程0.5～6年，平均為(2.1±0.7)年。排除標準：①伴嚴重出血傾向或凝血功能障礙，經(jīng)治療無法有效糾正者；②伴門靜脈主干及其分支栓子或明顯的門脈高壓性胃底食管靜脈曲張者；③既往有肝膽手術史者；④伴有嚴重的全身性感染或免疫系統(tǒng)功能低下性疾病者；⑤伴有心肺腦等重要臟器病變者；⑥有精神病史或精神病者。根據(jù)手術方法的不同，將復雜性IHS患者分為觀察組58例和對照組53例，兩組性別、年齡、肝功能Child-Turcotte-Pugh分級、病程和病情等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過并全程監(jiān)督實施。

1.2 手術方法 對照組患者接受非規(guī)則性肝段或肝葉切除術治療，行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，在肋緣下兩橫指處作“L”型斜切口，逐層切開皮膚和皮下組織，暴露肝臟，常規(guī)放置阻斷帶，沿病灶外緣約1. 5 cm處切除病變肝臟，結扎所遇血管和膽管，電凝止血，在肝斷面下常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口，術畢；觀察組接受腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術治療，氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，在臍下緣作放鏡口，建立CO2氣腹，保持壓力為12 ～15 mmHg。在左右鎖骨中線肋下緣處作約2 cm操作孔。常規(guī)切除膽囊，B超探查結石病灶范圍并充分暴露組織，解剖第一肝門，置止血帶阻斷病灶部位入肝血流，沿肝葉分界線規(guī)則切除病變肝段或肝葉。在腹腔鏡下探查膽總管，徹底清除結石后，常規(guī)放置引流管，然后在小網(wǎng)膜孔和肝離斷面放置橡膠管引流，解除氣腹，縫合傷口，術畢。術后，兩組常規(guī)給予鎮(zhèn)痛和抗感染處理。

1.3 檢測指標 采用ELISA法檢測血清白介素-6(interleukin- 6，IL-6)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、JAK2、STAT3和MCP-1水平(南京基蛋生物科技有限公司)；采用熒光免疫法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，山東控壓寶健康管理有限公司)。

1.4 手術療效判斷 出院前行影像學檢查，評估無結石殘留者為即時結石清除。對有結石殘留者，術后8～12周再行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，取盡結石為最終結石清除；術后，患者完全康復，無任何臨床癥狀，能正常工作即為手術優(yōu)，偶有腹痛或是有輕度的膽管炎癥狀，基本好轉即為手術良，術后伴有經(jīng)常性腹痛，臨床癥狀未得到改善，嚴重影響生活乃至工作即為手術差。

2 結果

2.1 兩組手術療效比較 兩組結石清除率及手術優(yōu)良率經(jīng)x2檢驗比較，觀察組術中結石清除率、最終結石清除率及手術優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、下床活動時間、開始進食時間和術后住院時間均顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 在術后3 d，觀察組血清炎癥因子水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比較 在術后3 d，觀察組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。

表1 兩組手術療效[n(%)]比較

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

表4 兩組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比較

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

由于技術限制，過去多采用非規(guī)則性肝切除術治療復雜性IHS患者，雖然治療效果較好，但其未遵循肝臟解剖學分區(qū)切除，存在切除正常肝臟組織而干擾肝臟功能正常發(fā)揮，同時增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[7-9]。復雜性IHS病變的膽管樹呈區(qū)域性分布，受累肝臟以相應肝段或肝葉為單位，在腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術治療，可在腹腔鏡直視下，完整切除病變的膽管樹及其所引流的肝組織，不僅能縮短手術時間，還能取得更為理想的結石清除效果，對患者預后有積極的意義[10-12]。此外，腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術術中以B超確定結石的位置，規(guī)則性切除病灶部分和所涉及的肝葉或肝段，可最大限度地保留肝組織，提高了手術療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。故而，觀察組術中結石清除率和最終結石清除率及手術優(yōu)良率顯著高于對照組，而手術時間、下床活動時間、開始進食時間和術后住院時間均顯著短于對照組。腹腔鏡下行解剖性肝切除術，創(chuàng)傷小，對肝功能的損傷小，安全性高，有助于促進患者術后恢復，但對術者技術要求較高，需大量的臨床實踐[14]。

復雜性IHS患者多存在長期的慢性炎癥反應，可造成血清炎癥因子水平異常升高，且長期炎癥刺激可致肝膽管黏膜呈乳突樣增生，產(chǎn)生肝膽管擴張和膽管狹窄等，使得梗阻區(qū)域膽汁外溢并刺激肝細胞，損害肝實質，可導致患者出現(xiàn)局部疼痛，且術中創(chuàng)傷也會導致患者出現(xiàn)疼痛，使得血清JAK2、STAT3和MCP-1水平升高[15-17]。因腹腔鏡手術以操作孔代替手術切口，可獲得更廣闊和清晰的手術視野，充分觀察腹腔內肝臟周邊結構，并對肝門等結構充分解剖和分離，可有效保護入肝血流，準確切除病灶，緩解結石存在時的炎癥反應，且對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，可減輕全身應激反應，減輕術后疼痛程度，降低血清炎癥因子、JAK2、STAT3和MCP-1水平[18,19]。研究亦指出，腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術對復雜性IHS患者造成的應激反應程度較輕，對免疫功能的抑制作用較弱，可促進術后康復[20]。