劉金鳳

重癥急性胰腺炎(SAP)為一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥較多的嚴(yán)重疾病，隨病情發(fā)展可快速進(jìn)展為全身炎性反應(yīng)綜合征，多數(shù)患者伴多器官功能衰竭[1]。臨床對(duì)SAP的治療方式較多，包括液體復(fù)蘇、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，其中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為治療SAP的主要手段，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有效保護(hù)腸道屏障功能，積極預(yù)防感染[2]。雖然早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效緩解病情，但單用難以達(dá)到理想的效果，故臨床需積極探尋更加有效的治療方式。有研究表示，腸道黏膜屏障破壞導(dǎo)致毒素、細(xì)菌移位為導(dǎo)致繼發(fā)感染的重要原因[3]。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為一種微生態(tài)制劑，可有效調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群生態(tài)平衡，促使腸道黏膜屏障功能有效恢復(fù)[4]。本研究將雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于SAP的治療，旨在觀察其對(duì)患者炎性因子水平及細(xì)菌移位的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月-2019年11月四川省中江縣人民醫(yī)院收治的SAP患者84例，采用抓鬮法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡32～67(47.9±2.4)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～13(6.6±1.0)h。對(duì)照組男23例，女19例；年齡31～65(47.8±2.4)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～12(6.5±1.0)h。2組一般資料如性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ranson評(píng)分>3分；急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性SAP者；有外科手術(shù)指征需行急診手術(shù)者；合并嚴(yán)重代謝性疾病者；合并惡性腫瘤者；精神疾病者；妊娠期、哺乳期女性；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者[5]。

1.3 治療方法 對(duì)照組行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，入院2～3 d后于胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸管，置管后8 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑[TPF-D，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司分裝)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090099，規(guī)格：500 ml×15 D]500 ml，初始速率為25 ml/h，12～24 h后逐漸增加劑量，2～3 d內(nèi)增加至80 ml/h，營(yíng)養(yǎng)液總量控制在2 000 ml/d。每輸注4 h暫停2 h，每次輸注完需應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗管道。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g×24 s)每次1.5 g，水化后加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)應(yīng)用，每天3次。2組均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者治療效果及治療前后炎性因子水平、腸道菌群情況。分別于治療前后抽取2組患者空腹外周靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，以散射免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。分別于治療前后收集2組患者新鮮大便，稀釋后接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌及葡萄球菌培養(yǎng)基上，37 ℃培育24 h后記錄腸道菌群比例。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者血清淀粉酶(AMS)水平恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失；有效：治療后患者AMS水平基本恢復(fù)正常，臨床癥狀顯著改善；無(wú)效：治療后患者病情無(wú)明顯改善甚至加重[6]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為95.2%，高于對(duì)照組的81.0%(χ2=4.087，P=0.043)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組TNF-α、IL-6及CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組TNF-α、IL-6及CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較

2.3 治療前后腸道菌群比例比較 治療前，2組各腸道菌群比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組雙歧桿菌、乳酸桿菌比例均高于治療前，大腸桿菌、葡萄球菌比例均低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腸道菌群比例比較

3 討 論

SAP在臨床較常見(jiàn)，具有起病急、進(jìn)展迅速及并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，病死率也相應(yīng)增長(zhǎng)，逐漸受到臨床關(guān)注。SAP患者需接受必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療，常規(guī)治療需長(zhǎng)時(shí)間禁食，加上腸外營(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致腸道失去食物刺激，使腸道黏膜發(fā)生萎縮，加速上皮細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減弱腸道屏障功能，引發(fā)腸道菌群移位[7-8]。有研究表示，SAP死亡原因中超過(guò)80%為胰腺及周邊組織繼發(fā)感染所致，而采取合理措施防治腸道黏膜損傷、保護(hù)黏膜屏障功能，可有效減少腸道細(xì)菌移位，積極預(yù)防腸源性繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥[9]。

俞燦等[10]研究表示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞正常生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌，確保腸黏膜結(jié)構(gòu)完整，利于維持腸道正常的固有菌群。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使機(jī)體代謝更符合生理需求，且不會(huì)增加胰腺分泌，可有效維持腸道生物、免疫、機(jī)械屏障功能。本研究通過(guò)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可避免胃食管反流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胃腸道蠕動(dòng)，增加腸黏膜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，利于促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)，保持胰腺相對(duì)靜止[11]。雖早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效緩解病情，改善臨床癥狀，但單用難以達(dá)到理想效果，需積極探尋更加有效的治療手段。

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為一種微生態(tài)制劑，有調(diào)節(jié)腸道菌群平衡作用，可于腸黏膜表面形成一層菌膜，抑制腸道致病菌生長(zhǎng)，阻止致病菌繁殖、入侵，有效增強(qiáng)腸道屏障功能[12]。SAP患者因腸黏膜屏障功能受損，使黏膜通透性增加，可導(dǎo)致細(xì)菌及肉毒素移位，TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平大幅提升。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)機(jī)體胃腸道功能快速恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可對(duì)受損腸黏膜發(fā)揮保護(hù)作用，提高腸黏膜屏障功能，兩者結(jié)合應(yīng)用利于糾正機(jī)體腸道菌群紊亂，抑制致病菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，增加腸黏膜防御功能，進(jìn)而減少因腸道菌群紊亂引發(fā)的機(jī)體炎性反應(yīng)[13]。嚴(yán)海林[14]研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片后總有效率為95.00%，明顯較對(duì)照組80.00%高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.2%，明顯較對(duì)照組81.0%高，與嚴(yán)海林研究結(jié)果基本一致。提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片在SAP中應(yīng)用價(jià)值較高，與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合利于增強(qiáng)臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組TNF-α、IL-6及CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。提示上述兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效控制炎性反應(yīng)。治療后，2組雙歧桿菌、乳酸桿菌比例均高于治療前，大腸桿菌、葡萄球菌比例均低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。提示上述方法可有效增加腸道有益菌含量，抑制大腸桿菌等致病菌繁殖，利于調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，減少或預(yù)防菌群移位。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于SAP的效果顯著，可控制患者炎性因子水平，調(diào)節(jié)菌群平衡，防止菌群移位發(fā)生。