李祖寅，吳旦，張鑫，王曉亮

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科，上海 201600；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及腹腔鏡的普及促使腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療膽囊良性疾病的重要手段[1]。由于其切口較小，瘢痕不明顯，患者平均住院時間短，易被患者接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)雖已由早期的五孔法[2]變?yōu)槟壳暗娜追╗3]，但三孔LC術(shù)會留下2個位于劍突下及右上腹瘢痕，1 個瘢痕隱匿于臍緣（見圖1A），不能實現(xiàn)完全的無瘢痕化?；颊邔o瘢痕化的手術(shù)要求越來越高，促使其他方法如經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡術(shù)（NOTES）[4-5]、經(jīng)臍入路內(nèi)鏡術(shù)（TUES）[6-7]、腹腔鏡-內(nèi)鏡單一部位術(shù)（LESS）[8-9]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡[10]等術(shù)式競相開展。本研究探討經(jīng)體毛入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧，該方法使用傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡，通過改變腹部切口大小和位置以達(dá)到近似“無瘢痕”的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的11例因患有急性結(jié)石性膽囊炎而行隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，所有患者均采用隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。其中男7例，女4例；年齡29～63歲，平均年齡(43.0±9.3)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)系統(tǒng)檢查確診者；②無腹部手術(shù)史且能耐受人工氣腹手術(shù)者；③無絕對手術(shù)禁忌者；④無藥物過敏史者；⑤臨床資料完善且配合治療與隨訪者；⑥同意手術(shù)方案并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)者；②嚴(yán)重臟器功能不全、合并惡性腫瘤者；③其他原發(fā)性腹腔疾病者；④麻醉、手術(shù)耐受力弱者；⑤妊娠期婦女；⑥凝血功能、免疫功能缺陷者；⑦溝通認(rèn)知障礙，既往精神、心理疾病史者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前行常規(guī)備皮，采用氣管插管全身麻醉后取仰臥位，不留置胃管或?qū)蚬堋?/p>

1.3 方法 ①在臍部下緣做10 mm 弧形切口以便套管穿刺器（Trocar）進(jìn)入腹腔，助手在患者尾側(cè)控制10 mm腹腔鏡，引入CO2氣體，形成人工氣腹，維持腹內(nèi)氣壓12～14 mmHg；②將恥骨聯(lián)合上陰毛上緣左右兩側(cè)各做5 mm 操作切口（見圖1B），套管穿刺器經(jīng)皮下脂肪約4 cm斜行進(jìn)入肌層，穿過肌層進(jìn)入腹腔。左側(cè)孔入抓鉗，右側(cè)入腹腔鏡，由位于患者右側(cè)的術(shù)者操控。在此操作過程中，注意不能傷及雙側(cè)腹壁下動脈和靜脈，同時避免傷及膀胱、子宮和其他盆腔中的重要臟器。左右兩側(cè)的5 mm切口在進(jìn)Trocar前需先從臍部切口引入腔鏡，給予腹腔內(nèi)視野并用腹腔鏡探查整個腹腔。對腹腔情況、疾病診斷及解剖結(jié)構(gòu)有初步判斷后，再從陰毛上緣做2個5 mm切口穿刺Trocar，以避免傷及重要血管和臟器；③將腹腔鏡轉(zhuǎn)為從左側(cè)會陰部Trocar進(jìn)入，肚臍孔改為操作孔，置入超聲刀，右側(cè)會陰部Trocar置入抓鉗。

其余操作按LC 術(shù)執(zhí)行：提起膽囊壺腹部，暴露膽囊三角，用超聲刀離斷三角周圍的漿膜，仔細(xì)區(qū)分膽囊管，用Harmlock夾閉膽囊管后切斷。分離膽囊血管并用超聲刀將其凝斷，并逐步分離膽囊床。完全切除膽囊后，將膽囊裝入標(biāo)本袋，經(jīng)臍孔取出。最后，檢查術(shù)野無活動性出血后，撤出超聲刀等器械。逐層縫合肚臍下皮膚開口，用生物膠關(guān)閉切口，碘伏消毒皮膚切口后用醫(yī)用敷貼覆蓋。

2 結(jié)果

隨訪查11 例經(jīng)陰毛入路的膽囊切除術(shù)患者，手術(shù)平均用時30 min，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。多數(shù)患者術(shù)后當(dāng)天即可下床活動，并進(jìn)流質(zhì)飲食。所有患者術(shù)后1～2 d 出院，對腹部隱瘢痕切口非常滿意（見圖1C）。由此可見，該術(shù)式安全性高、效果好、可行強(qiáng)，與單孔LC 手術(shù)比較，難度更低、手術(shù)時間更短，腹壁也無明顯可見瘢痕。

3 討論

隨著腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展，LC 術(shù)逐漸成熟，因其創(chuàng)傷小，安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)時間較快，切口感染及相應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率低[11]，獲得廣大醫(yī)患的一致認(rèn)可。在保證治療效果的前提下，也滿足患者術(shù)后切口瘢痕的美觀性。廣大術(shù)者應(yīng)不斷改進(jìn)腹腔鏡器械與技巧以減少手術(shù)切口及術(shù)后瘢痕。為此，本研究遵循醫(yī)美原則[12]：切口在保證術(shù)式完成的前提下盡可能的小和少，切口選擇隱匿部位，如臍緣、陰部體毛邊緣等，開展從隱瘢痕切口入路的LC術(shù)。

隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)體會：①術(shù)中使3個Trocar構(gòu)成三角關(guān)系，減少彼此干擾，秉承傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)點，避免使用單孔腹腔鏡導(dǎo)致的“筷子效應(yīng)”[13]：操作桿在Trocar 外移動相互對沖，不利于穩(wěn)定手術(shù)視野且增加操作難度；②在此基礎(chǔ)上，將2個5 mm切口設(shè)在恥骨聯(lián)合上、靠近陰毛上緣兩端，再將臍孔Trocar 改為10 mm，即為下方穿刺Trocar，既保障安全，又方便取出膽囊，創(chuàng)傷小，痊愈后瘢痕隱匿；③使用Harmlock夾閉膽囊管的優(yōu)勢在于操作簡便、效果好。術(shù)者學(xué)習(xí)周期短，且手術(shù)時間短于單孔腹腔鏡，出血量更少，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險更低。

開展本術(shù)式過程有3個技術(shù)方面的限制因素：①不同患者的膽囊病灶各異，易造成三角分離和夾閉膽囊管，增加手術(shù)難度。本術(shù)式是先用超聲刀分離膽囊管，有利于三角區(qū)暴露和后續(xù)操作；②腔鏡操作桿長度對患者身高有要求，最好使用專門加長的手術(shù)器械；③由于陰毛上緣的2個操作孔器械臂過長，仍需注意器械的使用方法和技巧的經(jīng)驗積累。

為滿足患者美觀、高質(zhì)量的手術(shù)要求，現(xiàn)代微創(chuàng)理念發(fā)展應(yīng)運而生[14]，本研究引入隱匿部位開展的隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、切口隱匿及術(shù)中可探查腹腔其他器官等優(yōu)點[15]。值得注意的是，將劍突下及右上腹切口改至陰部體毛上緣處這一微小改動，極大降低愈合后的瘢痕（陰毛緣的5 mm切口）在日常生活中的暴露機(jī)會，而臍切口由于臍部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，為天然瘢痕所在處，能較好的遮蓋手術(shù)切口[16]，從而造成術(shù)后瘢痕在視覺上的隱匿（見圖1D），為微創(chuàng)外科提供完美隱蔽性手術(shù)入路。經(jīng)隱瘢痕切口的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果與傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡無明顯差異。

圖1 隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)

綜上所述，隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全、有效、無瘢痕化的膽囊良性疾病的治療方法。具有手術(shù)及恢復(fù)時間短、可全腹探查、術(shù)中診斷準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)好、術(shù)后切口瘢痕隱匿等優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步改進(jìn)和腔鏡器材的不斷完善，將逐步克服限制因素，不斷擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，逐步成為患者首選措施。作為一項新的術(shù)式，隱瘢痕膽囊切除術(shù)仍處于起步階段，尚需完善且需不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)器械。未來將進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步評估其可行性及安全性。