雷鳴，王敏，雷昱，張催，劉丙根

（江西省宜春市人民醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，江西 宜春 336000）

前交叉韌帶重建為臨床治療前交叉韌帶損傷的重要方法，隨著臨床對(duì)前交叉韌帶解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)研究的不斷深入，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生更多關(guān)注骨道定位[1]。但目前骨道定位方法尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若骨道位置錯(cuò)誤可導(dǎo)致前交叉韌帶重建失效[2]。前交叉韌帶解剖重建依照前交叉韌帶解剖特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)功能重建，恢復(fù)前交叉韌帶原有尺寸、止點(diǎn)位置和韌帶膠原走形方向[3-4]?；诖?，本研究選取本院收治的前交叉韌帶重建術(shù)患者72 例為研究對(duì)象，探討關(guān)節(jié)鏡下直接止點(diǎn)解剖重建膝前交叉韌帶的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2019年2月在本院行前交叉韌帶重建術(shù)治療患者72例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組 36 例。實(shí)驗(yàn)組男 29 例，女 7 例；年齡 19～59 歲，平均年齡（39.52±7.52）歲；病程2～13 個(gè)月，平均病程（6.73±1.03）個(gè)月；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷17 例，交通損傷12 例，其他損傷 7 例 ；Lysholm 評(píng)分（52.13±2.53）分 ；KT-1000 差值（7.80±1.06）mm；Lachman 試驗(yàn)：Ⅰ度陽性6 例，Ⅱ度陽性27例，Ⅲ度陽性3 例；軸移試驗(yàn)：Ⅰ度陽性18 例，Ⅱ度陽性13例，Ⅲ度陽性 5 例。對(duì)照組男 30 例，女 6 例；年齡 18～58 歲，平均年齡（39.02±6.64）歲；病程 2～14 個(gè)月，平均病程（7.03±1.16）個(gè)月；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷19例，交通損傷11例，其他損傷6例；Lysholm評(píng)分（52.15±2.72）分；KT-1000差值（7.79±1.12）mm；Lachman 試驗(yàn)：Ⅰ度陽性7 例，Ⅱ度陽性25例，Ⅲ度陽性4例；軸移試驗(yàn)：Ⅰ度陽性19例，Ⅱ度陽性12例，Ⅲ度陽性5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿參與并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀和體征等檢查診斷為前交叉韌帶損傷，合并后交叉、半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；嚴(yán)重骨折；嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎；多發(fā)韌帶損傷；血液系統(tǒng)疾?。粐?yán)重內(nèi)科疾?。皇中g(shù)禁忌證。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉，標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路，髕腱中間入路，克氏針尋找韌帶組織區(qū)域，選擇前上區(qū)定位鉆取股骨骨道，防止軟組織過多清除，尋找前交叉韌帶，脛骨骨道直接止點(diǎn)外上，內(nèi)上定位點(diǎn)取骨道，引入腘繩肌腱，股骨側(cè)固定，脛骨側(cè)擠壓釘固定。對(duì)照組應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)鏡入路，取髁間窩外側(cè)壁后緣過頂位右膝，左膝為1點(diǎn)半位置，應(yīng)用股骨定位器，保留后壁1～2 mm骨質(zhì)，應(yīng)用脛骨定位器急性脛骨隧道應(yīng)為，獲得等距點(diǎn)，多取外側(cè)半月板游離緣延長(zhǎng)線，后取交叉韌帶前緣5～7 mm，取脛骨骨道，固定方法和實(shí)驗(yàn)組一致。兩組術(shù)后4周應(yīng)用膝關(guān)節(jié)支具，保持下屈活動(dòng)范圍30°，8周后下屈活動(dòng)范圍調(diào)整至90°，根據(jù)實(shí)際情況完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)肌力鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 采用CT 三維重建、X 線評(píng)價(jià)負(fù)重正側(cè)位，MRI 評(píng)價(jià)移植物情況、ACL角、是否出現(xiàn)撞擊、骨道位置等；比較兩組切口愈合情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組Lysholm，KT-1000 測(cè)量雙膝關(guān)節(jié)前后松弛度[6-8]；采用改良Lysholm評(píng)價(jià)兩組治療優(yōu)良率，總分100分，＞95分為優(yōu)，85～95 為良，65～84 為可，＜65 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 兩組KT-1000差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組，ACL角明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）t值P值KT-1000差值（mm）0.97±0.24 1.08±0.35 0.538＞0.05 Lysholm評(píng)分（分）94.25±4.51 90.93±2.79 3.157＜0.05 ACL角（°）51.46±4.25 56.17±6.72 4.672＜0.05

2.2 兩組優(yōu)良率比較 實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率（97.22%）明顯高于對(duì)照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組軸移試驗(yàn)比較 實(shí)驗(yàn)組軸移試驗(yàn)Ⅰ度陽性1 例（2.78%），陰性35例（97.22%）；對(duì)照組軸移試驗(yàn)Ⅰ度陽性5例（13.89%），陰性31例（86.11%）；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.782，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)前交叉韌帶重建核心為等長(zhǎng)重建，治療過程中為滿足等長(zhǎng)，在重建前交叉韌帶過程中偏離原有解剖位置，膝關(guān)節(jié)處于伸直位，前交叉韌帶股骨止點(diǎn)位置偏高，估值點(diǎn)多在髁間窩偏高處，手術(shù)過程中膝關(guān)節(jié)多為屈膝90°，此時(shí)前交叉韌帶股骨止點(diǎn)位于髁間窩偏下處[9]。近年來，隨著研究的不斷深入，不鼓勵(lì)在治療過程中過度尋求等長(zhǎng)重建。研究顯示[10]，非解剖重建韌帶可引起膝關(guān)節(jié)過早、過快出現(xiàn)軟骨退變，影響膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)。

前交叉韌帶解剖重建是基于前交叉韌帶解剖理論發(fā)展的治療方法。前交叉韌帶解剖重建按照前交叉韌帶解剖特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)功能重建，以恢復(fù)前交叉韌帶的韌帶膠原走形方向、尺寸、止點(diǎn)位置，尊重個(gè)體解剖差異，有效復(fù)制前交叉韌帶止點(diǎn)位置[11]。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，前交叉韌帶實(shí)質(zhì)為扁帶狀，脛骨止點(diǎn)包括直接止點(diǎn)、扇形間接止點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)為弧形，從內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè)面起始，外側(cè)半月板前角為止，前交叉韌帶脛骨直接止點(diǎn)包括外側(cè)半月板前角，脛骨間接止點(diǎn)纖維、外側(cè)半月板前角纖維交織。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組Lysholm評(píng)分、優(yōu)良率、軸移試驗(yàn)陰性率明顯高于對(duì)照組，ACL角明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。直接止點(diǎn)解剖重建前交叉韌帶治療效果顯著，術(shù)后韌帶形態(tài)接近正常水平，功能恢復(fù)良好，可恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這可能與重建后韌帶走形、角度同解剖形態(tài)更加接近有關(guān)。手術(shù)關(guān)鍵是建立髕腱中央入路，有助于手術(shù)部位的定位、顯露，避免清除過多軟組織，前交叉韌帶足印區(qū)應(yīng)于致密組織前上方定位。定位股骨骨道時(shí)應(yīng)采用專用導(dǎo)向器幫助克氏針達(dá)到位置。

綜上所述，前交叉韌帶損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下直接止點(diǎn)解剖重建膝前交叉韌帶效果顯著，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、前向穩(wěn)定性恢復(fù)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。