王佳斌

（沈陽市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，由于手術(shù)對產(chǎn)婦子宮肌層造成損傷使子宮彈性變差，當產(chǎn)婦再次妊娠并行剖宮產(chǎn)術(shù)時極易造成產(chǎn)后出血，嚴重威脅產(chǎn)婦身心健康，影響其預(yù)后[1]。臨床常采用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，但其半衰期較短，且產(chǎn)婦因個體差異對縮宮素敏感性各異，單獨使用效果欠佳[2]。手術(shù)縫合技術(shù)對減少術(shù)后出血具有一定作用，傳統(tǒng)B-Lynch縫合術(shù)雖可通過壓迫促進子宮收縮，達到止血效果，但其無法有效縮短子宮下段長度，子宮收縮效果不顯著，導(dǎo)致止血效果欠佳。近年來，隨著手術(shù)縫合技術(shù)的改進，子宮下段連續(xù)折疊縫合術(shù)因操作過程簡單易行，并能減少術(shù)中出血量，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討不同產(chǎn)后出血預(yù)防方案在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2020年2月于本院行剖宮產(chǎn)的80 例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)產(chǎn)后出血預(yù)防方案分為兩組，每組40 例。對照組年齡24～38 歲，平均（31.24±4.57）歲；孕周37～41 周，平均（39.02±0.85）周；初產(chǎn)婦7 例，經(jīng)產(chǎn)婦33 例。觀察組年齡23～39 歲，平均（31.35±4.61）歲；孕周37～41 周，平均（39.09±0.88）周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①均符合瘢痕子宮相關(guān)診斷標準[3]；②均為單胎妊娠。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重肝腎功能障礙者；③嚴重妊娠期高血壓者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤傳染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)，對照組行常規(guī)縫合，采用0號可吸收線對切口兩角進行間斷縫合，采用1號可吸收線自切口右側(cè)下緣3 cm處進針，穿過宮腔，自切口上緣側(cè)方3 cm處出針，拉至子宮底部并繞到后壁，于前壁進針，自宮腔內(nèi)出針，子宮后壁穿出后繞過宮底，自切口上邊緣3 cm處進針，通過宮腔，自進針處同一水平位置切口右側(cè)出針，拉緊縫線并打結(jié)，對切口鎖邊縫合。術(shù)后給予患者20 U縮宮素注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020862，規(guī)格：1 mL:10 U）+500 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注治療。

1.2.2 觀察組 觀察組采用子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血，所有產(chǎn)婦均行下腹橫切口，首先于腹腔托出子宮，用雙手壓迫子宮下段前后壁，減少子宮下段出血，當膀胱底對子宮下段粘連覆蓋位置較高時，下推膀胱，充分暴露子宮下段，采用1號可吸收線于子宮橫切口上下邊緣1.5 cm、左頂端外0.5 cm漿肌層內(nèi)縫合第1針，距離進針處1.5 cm處縫合第2針，辨別子宮下段與膀胱底界限，于交界面上方2 cm漿肌層處進針，在保證蛻膜不被穿透的肌層深度下潛行縫針，于子宮體與子宮下段交界處向下1 cm處出針，輕拉縫線，以子宮下段表現(xiàn)為縱向折疊為宜。第3/4 針自間隔第2 針1.5 cm 處進針，右側(cè)頂端縫合同第1 針，最后行漿膜層返轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，縫合結(jié)束后保證子宮下段縱向折疊2～3 cm。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時和產(chǎn)后2、24 h 出血量；②比較兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率；③比較兩組惡露持續(xù)時間及第1次月經(jīng)恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血量比較 觀察組術(shù)后2、24 h出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血量比較（x±s，mL）

2.2 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 對照組產(chǎn)后出血9例，產(chǎn)后出血發(fā)生率22.50%，觀察組產(chǎn)后出血2 例，產(chǎn)后出血發(fā)生率5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.000）。

2.3 兩組惡露持續(xù)時間及第1 次月經(jīng)恢復(fù)時間比較 術(shù)后，觀察組惡露持續(xù)時間及第1次月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組惡露持續(xù)時間及第1次月經(jīng)恢復(fù)時間比較（x±s，d）

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，多由軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力等造成，若短期內(nèi)大量出血，可使產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)休克現(xiàn)象，從而威脅產(chǎn)婦生命安全[4]。瘢痕子宮多于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等侵入性手術(shù)后發(fā)生，侵入性手術(shù)對子宮造成的損傷使子宮肌層收縮力明顯減弱，產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后由于子宮收縮力急劇下降甚至喪失極易出現(xiàn)出血量明顯增加現(xiàn)象，造成產(chǎn)后出血，對產(chǎn)婦身心健康及術(shù)后康復(fù)造成極大影響[5-6]。因此，需采取有效止血措施減少產(chǎn)后出血以保護產(chǎn)婦生命安全，并改善其預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、24 h出血量均少于對照組（P＜0.05），觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組惡露持續(xù)時間及第1 次月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組（P＜0.05），表明常規(guī)縫合聯(lián)合宮縮素與子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血均可降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，且子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血效果更佳?？s宮素可刺激子宮平滑肌收縮，增加子宮收縮頻率及子宮張力，從而減少產(chǎn)后出血量，但該藥物半衰期較短，單獨使用效果欠佳[7-8]。常規(guī)B-Lynch 縫合術(shù)可通過縱向壓迫促進子宮收縮，關(guān)閉血竇，并進行側(cè)向綁帶壓迫，以減少子宮肌層血流量，促進血栓形成，達到止血目的[9]。但B-Lynch 縫合術(shù)無法有效縮短子宮下段長度，對瘢痕子宮止血效果欠佳。子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血術(shù)通過對子宮下段縱向折疊，可增加切口上下緣厚度，有效縮短子宮下段肌纖維長度，人為恢復(fù)子宮肌纖維收縮功能，從而避免因子宮乏力造成的產(chǎn)后出血[10]。對子宮下段前后壁進行機械性壓迫，可壓迫子宮壁弓狀血管，從而減緩其血流速度，促進局部血栓形成，達到止血目的。在完成每針縫合時輕柔牽拉縫線，可保證子宮下段切口折疊、對合，并有效避免拉線太緊對子宮血液供應(yīng)產(chǎn)生的影響，從而促進切口愈合。當發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱發(fā)生粘連時，適當下推膀胱，再進行縫合，可有效避免宮腔粘連狀況的發(fā)生，從而促進宮腔惡露排出和月經(jīng)恢復(fù)。

綜上所述，常規(guī)縫合聯(lián)合宮縮素與子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血均可降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進產(chǎn)后恢復(fù)，且子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。