王 芳

目前我國脊髓損傷發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)[1]，脊髓損傷為脊柱損傷最嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，會(huì)導(dǎo)致病人損傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙，不僅給病人帶來身體及心理上的嚴(yán)重傷害，也對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因而針對(duì)脊髓損傷的預(yù)防、治療及康復(fù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一大難題。同時(shí)，由于脊髓損傷存在病程長、住院時(shí)間長等因素，病人在住院康復(fù)期間易發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡及燙傷等不良事件，導(dǎo)致脊髓損傷病人住院期間不良事件發(fā)生率也居高不下[4]。因此，如何有效降低脊髓損傷病人住院期間不良事件發(fā)生率對(duì)提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值。陳春等[5]的研究指出，醫(yī)療安全是整個(gè)醫(yī)療護(hù)理工作中的核心目標(biāo)，而不良事件的發(fā)生率則是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。在我國各種醫(yī)患糾紛安全隱患層出不窮的背景下，如何科學(xué)、合理及有效提高醫(yī)院的整體護(hù)理管理已迫在眉睫。陸金雯等[6-7]的研究指出，國際康復(fù)質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)(CARF)理念指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理新模式可有效提高病人生活質(zhì)量，最大限度恢復(fù)病人日常生活，降低不良事件發(fā)生率。因此，本研究以國際康復(fù)醫(yī)學(xué)最高標(biāo)準(zhǔn)CARF為基礎(chǔ)，將量表評(píng)估式護(hù)理管理應(yīng)用于脊髓損傷病人中，調(diào)查其對(duì)病人不良事件發(fā)生率、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度的影響，以期為以后的臨床康復(fù)護(hù)理新模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于我院于2017年5月順利通過CARF“3年期認(rèn)證”，選取2015年1月—2017年3月我院實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理管理前脊髓損傷康復(fù)中心收治的脊髓損傷康復(fù)病人913例作為對(duì)照組；選取2017年5月—2019年4月實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理管理后我院脊髓損傷康復(fù)中心收治的850例脊髓損傷康復(fù)病人作為觀察組。收集兩組病人不良事件發(fā)生情況、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度情況進(jìn)行比較。對(duì)照組：男691例，女222例；年齡3～86(43.5±12.7)歲；受損時(shí)間4～218(32.7±15.9)個(gè)月；損傷情況A級(jí)340例，B級(jí)105例，C級(jí)260例，D級(jí)208例。觀察組：男642例，女208例；年齡4～87(45.1±11.3)歲；受損時(shí)間2～221(33.4±14.7)個(gè)月；損傷情況A級(jí)319例，B級(jí)103例，C級(jí)236例，D級(jí)192例。兩組病人性別、年齡、受損時(shí)間、損傷情況等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～87歲；經(jīng)核磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為脊髓損傷病人；具備清晰的交流意識(shí)；知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病或精神障礙病人；合并其他身體重要臟器疾病病人；不配合研究病人。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理 采用文獻(xiàn)調(diào)研法、小組討論法及專家咨詢法等方法，根據(jù)我院脊髓損傷康復(fù)中心工作流程，依據(jù)相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)和條例內(nèi)容[8-9]，并結(jié)合小組討論結(jié)果制定護(hù)理管理方案，包括CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作流程、CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作內(nèi)容及實(shí)施。

1.2.2 CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作流程 通過流程重組取消多余環(huán)節(jié)、設(shè)置人性化康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、打破科室分割，改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理工作流程，CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作流程具體框架見圖1。

圖1 CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作流程

1.2.3 CARF標(biāo)準(zhǔn)下工作內(nèi)容及實(shí)施

1.2.3.1 CARF工作量表評(píng)估 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合CARF具體要求，設(shè)計(jì)符合脊髓損傷康復(fù)病人實(shí)際情況的“入院護(hù)理評(píng)估單”，新病人入院后由當(dāng)班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，如文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、特長愛好、病人期望、營養(yǎng)狀況、心理狀況及安全風(fēng)險(xiǎn)等基本情況內(nèi)容。將評(píng)估結(jié)果及時(shí)、詳細(xì)記錄于病人檔案，為制訂個(gè)體化、人性化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃做準(zhǔn)備。

1.2.3.2 人性化康復(fù)宣教 入院當(dāng)天進(jìn)行入科宣教包括人員及住院環(huán)境介紹、安全知識(shí)宣教等；詳細(xì)講解病人具備的權(quán)利、義務(wù)及投訴流程，尊重病人的文化及宗教信仰等，根據(jù)病人的護(hù)理評(píng)估情況，講解與病人疾病相關(guān)的理論知識(shí)，將相關(guān)信息整理成住院病人服務(wù)指南、防火及控?zé)熜痰刃?cè)子，發(fā)放給病人及家屬翻閱，根據(jù)病人的文化情況、個(gè)性化進(jìn)行講解，并陪同病人及家屬熟悉住院環(huán)境。入院當(dāng)天行入院護(hù)理評(píng)估，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí)宣教，講解并發(fā)放脊髓損傷康復(fù)護(hù)理知識(shí)宣教及病種相關(guān)的宣教冊(cè)，如小便失禁、排便訓(xùn)練、尿失禁產(chǎn)品使用指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練等宣教冊(cè)。評(píng)估病人安全風(fēng)險(xiǎn)，給予安全防范知識(shí)宣教，包括跌倒、壓瘡、燙傷、誤吸、窒息、走失、自殺傾向等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度簽署相關(guān)知情同意書；針對(duì)病人一般及?？魄闆r及日常生活活動(dòng)能力(ADL)結(jié)合醫(yī)生意見及各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果給予相應(yīng)的個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，如飲食、用藥宣教、體位擺放及體位變更等，可結(jié)合操作示范、播放視頻、幻燈片播放、小組宣教等多種形式，并發(fā)放相關(guān)宣教資料。對(duì)圍術(shù)期病人給予圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)宣教及功能訓(xùn)練指導(dǎo)，采用講解或示范等形式；參照治療師下達(dá)的病房康復(fù)延伸訓(xùn)練表為病人進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)延伸訓(xùn)練指導(dǎo)，提供需要的器械，講解結(jié)合動(dòng)作示范，發(fā)放相關(guān)宣教資料，如病房康復(fù)延伸訓(xùn)練指導(dǎo)單、宣教冊(cè)等；與病人充分溝通，針對(duì)病人的困惑及需求給予相關(guān)健康知識(shí)宣教或心理疏導(dǎo)。

1.2.3.3 組內(nèi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議 分別于入院后第1周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、出院前1周組織相關(guān)人員開展相關(guān)會(huì)議，參加人員包括主管醫(yī)生、主管護(hù)士、各位相關(guān)的康復(fù)治療師、病人及其家屬。通過會(huì)議討論的形式合理調(diào)配團(tuán)隊(duì)成員，針對(duì)病人個(gè)體情況制訂針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃、目標(biāo)、項(xiàng)目及出院計(jì)劃等。充分了解病人及家屬真實(shí)感受及訴求，靈活改變康復(fù)治療計(jì)劃，保證以病人為中心開展人性化康復(fù)計(jì)劃。召開康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)擬訂康復(fù)診療計(jì)劃，向病人及家屬介紹康復(fù)治療內(nèi)容及康復(fù)治療中的注意事項(xiàng)。每周四上午08:45～09:45定期舉行脊髓損傷組溝通會(huì)，參加人員包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組長、物理治療(PT)師組長、作業(yè)治療(OT)師組長、義肢矯形科組長、心理治療師組長等，主要是針對(duì)本周入院病人的情況討論、出院病人的目標(biāo)是否完成、特殊病人的溝通事項(xiàng)、上周反饋問題跟進(jìn)的情況匯報(bào)等。

1.2.3.4 康復(fù)護(hù)理治療 根據(jù)需求定期進(jìn)行?？谱o(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果繼續(xù)給予疾病相關(guān)知識(shí)宣教及護(hù)理指導(dǎo)，如飲食、用藥宣教、體位擺放及體位變更、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、ADL指導(dǎo)、皮膚管理、安全宣教、輪椅或其他輔助器具的使用、疼痛護(hù)理、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)等；跟進(jìn)病人護(hù)理措施落實(shí)情況，適時(shí)調(diào)整宣教指導(dǎo)內(nèi)容，并發(fā)放相關(guān)宣教資料；參照病房康復(fù)延伸訓(xùn)練表為病人進(jìn)行康復(fù)延伸訓(xùn)練指導(dǎo)，并與醫(yī)生及治療師保持溝通，適時(shí)調(diào)整康復(fù)延伸訓(xùn)練方案，并督促病人按時(shí)按量完成病房延伸訓(xùn)練；與病人保持充分溝通，及時(shí)針對(duì)病人需求給予相應(yīng)宣教及心理疏導(dǎo)；每月組織病人參與小組宣教課，給予脊髓損傷同路人分享會(huì)、脊髓損傷相關(guān)的視頻、PPT講座及操作示范。

1.2.3.5 出院定期回訪 于病人出院1周后由社會(huì)康復(fù)科治療師(個(gè)案管理員)通過電話、微信等有效通訊方式進(jìn)行回訪，了解病人出院后康復(fù)訓(xùn)練情況、工作情況及社區(qū)活動(dòng)情況等內(nèi)容。要求病人提供相關(guān)資料，如照片、視頻等，并做好記錄，由社會(huì)康復(fù)科治療師(個(gè)案管理員)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有問題需要轉(zhuǎn)至相關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士、治療師，分別進(jìn)行轉(zhuǎn)介并跟進(jìn)后續(xù)過程。

1.3 觀察指標(biāo) ①收集病人住院期間發(fā)生不良事件情況，包括擦傷、跌倒、方法(技術(shù))錯(cuò)誤事件、院內(nèi)壓瘡、燙傷及其他。②于病人出院前3 d通過發(fā)放世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表(WHO QOL-BRIEF)[10]評(píng)估和記錄病人生活質(zhì)量情況。量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、人際關(guān)系領(lǐng)域、周圍環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)領(lǐng)域，共26個(gè)方面。各領(lǐng)域得分采用正向計(jì)分，然后通過轉(zhuǎn)換表把各領(lǐng)域的總得分轉(zhuǎn)換成各部分的折算值。得分越高說明生活質(zhì)量越好。③病人出院前3 d采用美國u SPEQ(優(yōu)勢(shì)必)病人就醫(yī)經(jīng)歷問卷調(diào)查[11]和自制護(hù)理滿意度量表收集并記錄病人滿意度情況。調(diào)查包括及時(shí)服務(wù)、知情選擇、尊重、社會(huì)參與、總體評(píng)價(jià)5個(gè)維度35條規(guī)定項(xiàng)目和10個(gè)服務(wù)滿意自選項(xiàng)目，從非常不滿意到非常滿意采用5級(jí)評(píng)分，總分100分，<70分為不滿意，70～89分為一般滿意，90～95分為滿意，>95分為非常滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人不良事件發(fā)生率比較

表2 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

全球脊髓損傷的患病率約為1%，每100萬人每年新增病例為10～83例左右，而我國每年新增脊髓損傷大約為5萬人，且呈逐年上升趨勢(shì)[12]。脊髓損傷主要原因?yàn)檐嚨溗?，其次為墜落傷，且?yán)重的脊髓損傷可導(dǎo)致病人出現(xiàn)肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能部分或完全喪失。目前，脊髓損傷的主要治療方式包括藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療的主要目的為當(dāng)脊柱損傷病人復(fù)蘇滿意后，防止已受損的脊髓進(jìn)一步損傷，并保護(hù)正常脊髓組織。但要保證治療效果，還需配合合理、有效的康復(fù)治療計(jì)劃。脊髓損傷病人由于其病理的特殊性，較其他科室病人發(fā)生住院期間不良事件發(fā)生率更高，而這可能與傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式有關(guān)[13-14]。

CARF[15]是目前世界上康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量認(rèn)證最高的標(biāo)準(zhǔn)之一，也是國際康復(fù)行業(yè)內(nèi)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而護(hù)理管理是醫(yī)院各個(gè)管理部門中較為重要的組成部分，雖然其服務(wù)于各個(gè)部門，但不屬于任何部門。目前我國的護(hù)理管理工作還存在諸多問題，其中敏感的醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療糾紛一直影響著醫(yī)護(hù)人員管理工作及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展[16]。而導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的原因，一方面可能與護(hù)理人員的自身素質(zhì)及專業(yè)水準(zhǔn)有關(guān)，另一方面，也與病人的個(gè)人素質(zhì)及不良情緒有關(guān)，但其中最主要的原因還是整個(gè)護(hù)理管理體系機(jī)制不健全[17]、護(hù)理質(zhì)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化流程所導(dǎo)致。李倩等[18]的研究指出，加強(qiáng)婦產(chǎn)科護(hù)理過程中的細(xì)節(jié)護(hù)理管理不僅可以有效降低病人風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，還可以有效提高病人的護(hù)理滿意度，使得醫(yī)患關(guān)系得到有效改善，從而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。黃玉華[19]的研究也指出，在新生兒護(hù)理中采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理可以有效降低新生兒不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，具有重要的臨床價(jià)值。以上均說明護(hù)理管理的好壞是影響病人不良事件發(fā)生的關(guān)鍵所在。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理前，對(duì)照組病人不良事件發(fā)生率為12.27%；實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理后，觀察組病人不良事件發(fā)生率為6.82%，不良事件發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理后，觀察組病人生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、人際關(guān)系領(lǐng)域及周圍環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)；實(shí)施CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理后觀察組病人護(hù)理滿意度為98.59%，明顯高于對(duì)照組的92.66%(P<0.05)。說明基于CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理可有效降低脊髓損傷康復(fù)病人的不良事件發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，這也與彭燕等[20-21]的研究結(jié)果相似。本研究通過將標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行重組，取消多余護(hù)理環(huán)節(jié)、設(shè)置人性化康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、打破科室分割，改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理流程，進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通，并通過組織會(huì)議的形式合理調(diào)配現(xiàn)有護(hù)理人員，并以病人為中心靈活改變康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，增加護(hù)士巡視次數(shù)，加強(qiáng)病人關(guān)注度，預(yù)防病人不良事件的發(fā)生。以上方式有效提高了護(hù)士的責(zé)任心，加強(qiáng)了護(hù)患之間的交流，提高了健康宣教的效果，從而有效降低了不良事件發(fā)生率，提高了病人生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于CARF標(biāo)準(zhǔn)下的量表評(píng)估式護(hù)理管理可有效降低脊髓損傷康復(fù)病人不良事件發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。