黃文貞，韋 偉，王 潔，呂英華，李 莉，葛燕紅

低血糖既是代謝充分控制的成就，也是血糖控制過(guò)程中的一個(gè)主要障礙[1]。研究表明低血糖已經(jīng)影響了約2/3的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人，它的發(fā)生使血糖控制進(jìn)入一個(gè)兩難的境地：既要預(yù)防或延遲微血管并發(fā)癥的發(fā)生，又要避免醫(yī)源性低血糖反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的健康損害及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。低血糖發(fā)作時(shí)所帶來(lái)的不舒適體驗(yàn)及低血糖對(duì)生命的潛在威脅可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia,FoH)[4]。近幾年研究表明，即使有些T2DM病人不使用胰島素也存在FoH[5]。Martyn-Nemeth等[6]研究發(fā)現(xiàn)，降低糖尿病病人低血糖發(fā)生的可能性也不會(huì)降低糖尿病病人的FoH，嚴(yán)重的低血糖經(jīng)歷會(huì)給病人帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)。以往研究證實(shí)了FoH是T2DM病人心理幸福感[7]和生活質(zhì)量[8]的重要影響因素。但關(guān)于T2DM病人的FoH影響心理幸福感的途徑或機(jī)制研究尚少，而中介效應(yīng)則主要反映變量間影響過(guò)程及機(jī)制[9]。本研究應(yīng)用中介效應(yīng)驗(yàn)證分析生命質(zhì)量在T2DM病人FoH、心理幸福感的中介效應(yīng)，明確變量間的影響過(guò)程及機(jī)制，為T2DM病人心理健康提供干預(yù)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2019年6月—2019年12月選取我院門診及住院部就診的T2DM病人為研究對(duì)象，樣本量大小的確定為相關(guān)因素?cái)?shù)量的10倍以上[10]，加10%無(wú)效問(wèn)卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～69歲；③T2DM病程≥1年；④在過(guò)去6個(gè)月中有低血糖發(fā)作；⑤有良好的認(rèn)知讀寫能力，能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，如惡性腫瘤、心腦血管病變等；②近2年內(nèi)發(fā)生過(guò)重大不良生活事件。共納入420例T2DM病人，其中354例(84.3%)病人同意參加，簽署了協(xié)議同意書，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、微信、電話等方式完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 通過(guò)檢索文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)。①病人一般情況：包括來(lái)源、性別、年齡、文化程度；②疾病相關(guān)資料：包括糖尿病病程、治療方案；③低血糖相關(guān)資料：包括發(fā)生低血糖頻次、程度、是否知道低血糖的處理方式、是否接受過(guò)低血糖的相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2 中文版低血糖焦慮量表調(diào)查——憂慮量表(Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale,CHFSII-WS) 該量表于1987年由Cox等[11]編制，2011年其對(duì)該量表重新進(jìn)行了修訂，形成第2版(WFS-Ⅱ)。穆純[12]于2015年對(duì)WFS-Ⅱ進(jìn)行了漢化及修訂，并將其用于T2DM病人。中文版WFS-Ⅱ共有23個(gè)條目，包含行為量表(CHFSII-BS)10個(gè)條目和憂慮量表(CHFSII-WS)13個(gè)條目。其中，CHFSII-BS量表具有一定的局限性，有待進(jìn)一步完善，CHFSII-WS量表具有較好的信效度和穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)可在中國(guó)T2DM病人中單獨(dú)使用。故本研究?jī)H使用CHFSII-WS量表來(lái)評(píng)價(jià)T2DM對(duì)低血糖的恐懼。CHFSII-WS量表共13個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分為0～4分，量表總分為0～52分，總分越高表示恐懼程度越高。量表水平內(nèi)容效度指數(shù)為0.93，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.3 WHO-5幸福感指數(shù)量表(World Health Organization-5 Well-being Index,WHO-5) WHO-5量表用來(lái)評(píng)估病人過(guò)去2周內(nèi)的心理幸福感[13]。WHO-5量表是一個(gè)簡(jiǎn)短的自填問(wèn)卷，共有5個(gè)條目，每個(gè)條目分6個(gè)等級(jí)，在所有時(shí)間內(nèi)都是肯定回答時(shí)計(jì)5分，在大部分時(shí)間內(nèi)認(rèn)同感受計(jì)4分，超過(guò)一半的時(shí)間中認(rèn)同感受計(jì)3分，少于一半的時(shí)間中認(rèn)同感受計(jì)2分，有時(shí)候認(rèn)同感受計(jì)1分，任何時(shí)候都不認(rèn)同感受計(jì)0分，計(jì)算方法是5個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加的和再乘以4得到最終分?jǐn)?shù)，總分為0～100分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明幸福感越強(qiáng)。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.85。

1.2.4 歐洲生命質(zhì)量-五維視覺(jué)類比量表(EuroQol-5D Visual Analogue Scale,EQ-5D VAS) 該量表來(lái)源于歐洲生命質(zhì)量五維量表(EuroQol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3種，即視覺(jué)標(biāo)尺法(VAS)、時(shí)間權(quán)衡法(TTO)和標(biāo)準(zhǔn)賭博法(SG)，3種生命質(zhì)量測(cè)量的方法可以得出較為一致的結(jié)果，本研究選用簡(jiǎn)單、易行且較為敏感的VAS法[14]。EQ-5D VAS量表得分為定距變量，通過(guò)一個(gè)長(zhǎng)約20 cm的垂直視覺(jué)刻度尺，頂端為100分代表“心中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心中最差的健康狀況”，受訪者自評(píng)，其調(diào)查結(jié)果可以直接用于描述生命質(zhì)量。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2 結(jié)果

2.1 T2DM病人一般資料(見(jiàn)表1)

表1 T2DM病人一般資料(n=354)

2.2 FoH、幸福感、生命質(zhì)量得分情況 T2DM病人CHFSⅡ-WS得分為(11.05±5.67)分，中位數(shù)為10分，EQ-5D VAS得分為(72.94±14.41)分，中位數(shù)為75分，WHO-5得分為(70.67±16.98)分，中位數(shù)為76分。

2.3 FoH、幸福感、生命質(zhì)量相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CHFSⅡ-WS評(píng)分與WHO-5評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.398，P<0.01)，與EQ-5D VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.564，P<0.01)，EQ-5D VAS評(píng)分與WHO-5評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.511，P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 T2DM病人低血糖恐懼、幸福感、生命質(zhì)量相關(guān)性分析

2.4 生命質(zhì)量在幸福指數(shù)和FoH的中介效應(yīng) CHFSⅡ-WS評(píng)分為自變量，以EQ-5D VAS評(píng)分為中介變量，以WHO-5評(píng)分為因變量，將Bootstrap自抽樣次數(shù)設(shè)置為5000，經(jīng)驗(yàn)證分析，生命質(zhì)量總效應(yīng)為-1.191，直接效應(yīng)為-0.481，中介效應(yīng)為-0.709，且中介變量對(duì)心理幸福感的間接效應(yīng)的Bootstrap 95%可信區(qū)間不包含0，提示生命質(zhì)量在T2DM病人FoH與心理幸福感存在中介效應(yīng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。中介效應(yīng)模型見(jiàn)圖1。

表3 生命質(zhì)量在FoH與心理幸福感的中介效應(yīng)結(jié)果

圖1 生命質(zhì)量在低血糖恐懼與心理幸福感的中介效應(yīng)結(jié)果示意圖

3 討論

3.1 T2DM病人FoH與生命質(zhì)量及心理幸福感的現(xiàn)狀 低血糖對(duì)病人機(jī)體功能的損害是可防可控的，但一次嚴(yán)重的低血糖對(duì)病人心理造成的創(chuàng)傷卻很難泯滅[6]。表2顯示，T2DM病人CHFSⅡ-WS得分為(11.05±5.67)分，中位數(shù)為10分，這與熊詩(shī)媛[7]的研究結(jié)果一致，但略高于穆純[12]的研究結(jié)果，這可能是因?yàn)榧{入人群的年齡差異導(dǎo)致的。本研究納入人群(18～69歲)，穆純[12]研究納入人群(≥18歲)，這與Anderbro報(bào)告中指出70歲以上的老年人低血糖敏感性較低結(jié)果一致[15]，這可能是因?yàn)槟挲g偏大的病人身體機(jī)能下降，自身可能存在多種并發(fā)癥和/或合并癥，認(rèn)為低血糖發(fā)生時(shí)飲食足以糾正，隱藏了內(nèi)心對(duì)低血糖的恐懼感，故本研究選擇人群為18～69歲。幸福感是一種主觀感受，是個(gè)體根據(jù)自我預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生活質(zhì)量所做的整體性評(píng)價(jià)，包括人們所謂的幸福、安寧、成就和生活滿意度等[16]。本研究結(jié)果顯示：T2DM病人WHO-5得分為(70.67±16.98)分，該量表>50分即表示感到幸福，說(shuō)明T2DM病人的心理幸福感較強(qiáng)。但本研究結(jié)果仍低于苑隨霞[17]的研究結(jié)果：糖尿病前期人群為(80.61±22.14)分、糖尿病病人為(80.59±23.20)分，這可能是因?yàn)楸狙芯窟x擇的人群均發(fā)生過(guò)低血糖事件，降低了病人心理幸福感。

生命質(zhì)量是指?jìng)€(gè)體對(duì)期望、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存環(huán)境的感受[18]，是評(píng)價(jià)和衡量個(gè)體感受的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：T2DM病人EQ-5D VAS得分為(72.94±14.41)分，高于國(guó)外學(xué)者對(duì)17個(gè)國(guó)家8 596例糖尿病病人EQ-5D VAS的得分[19]。本研究結(jié)果與王俊等[20]研究結(jié)果相一致，但低于一般人群[21]的得分。說(shuō)明我國(guó)T2DM病人的生命質(zhì)量在全球處于中等偏上水平，但較一般人群相比，存在生命質(zhì)量下降問(wèn)題。

3.2 T2DM病人FoH與生命質(zhì)量和心理幸福感的相關(guān)性分析 Shi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病人FoH與病人的生理、心理健康狀況均有關(guān)。表2顯示，T2DM病人生命質(zhì)量與FoH呈負(fù)相關(guān)，與心理幸福感呈正相關(guān)，且FoH與心理幸福感呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明生命質(zhì)量越高，病人的FoH感越輕，心理幸福感越佳，且FoH越輕，心理幸福感越佳。這與熊詩(shī)媛等[7-8，23]的研究結(jié)果相一致。這可能是因?yàn)?，病人患病過(guò)程中通常需要長(zhǎng)期接受降糖治療，過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)低血糖反復(fù)發(fā)作損傷病人心理、生理健康，提高了致殘率和病死率，增加對(duì)低血糖的心理恐懼感，進(jìn)而影響病人生命質(zhì)量，導(dǎo)致幸福感下降。經(jīng)過(guò)相關(guān)性分析，證實(shí)三者均存在顯著相關(guān)性，具備中介效應(yīng)驗(yàn)證分析的基礎(chǔ)條件。故提出假設(shè)：T2DM病人的生活質(zhì)量是FoH與心理幸福感關(guān)系的中介因素。

3.3 T2DM病人的生命質(zhì)量是FoH影響心理幸福感的一個(gè)途徑 中介效應(yīng)是用來(lái)反映變量間的影響關(guān)系，自變量通過(guò)中介變量對(duì)因變量產(chǎn)生作用[6]，中介效應(yīng)雖然不能證明因果關(guān)系，但能幫助明確分析變量間影響的過(guò)程及機(jī)制[24]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)oH(自變量)、生命質(zhì)量(中介變量)和心理幸福感(因變量)經(jīng)中介效應(yīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，生命質(zhì)量在FoH與心理幸福感的關(guān)系中存在顯著的中介效應(yīng)，中介效應(yīng)與總效應(yīng)之比為59.61%，即FoH對(duì)心理幸福感有59.61%是通過(guò)生命質(zhì)量的中介效應(yīng)起作用。同時(shí)，Bootstrap法進(jìn)一步證明，生命質(zhì)量對(duì)心理幸福感的間接效應(yīng)的Bootstrap95%可信區(qū)間不包含0，提示部分中介效應(yīng)的存在。這說(shuō)明T2DM病人的生命質(zhì)量在一定程度上介導(dǎo)了FoH與心理幸福感之間的關(guān)系，提示T2DM病人的生命質(zhì)量可能是FoH影響心理幸福感的一個(gè)途徑。這與Kulzer等[25]的驗(yàn)證結(jié)果一致，其研究表明糖尿病特異性痛苦可能通過(guò)生活質(zhì)量影響抑郁。

本研究結(jié)果表明：在臨床實(shí)踐中降低T2DM病人FoH可能有利于提高病人的生活質(zhì)量，改善心理健康。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于T2DM病人FoH的研究主要集中在橫斷面調(diào)查，干預(yù)性研究還比較少。有研究對(duì)16例2～17歲的1型糖尿病病人佩戴≥12個(gè)月的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，評(píng)估其對(duì)病人的血糖代謝指標(biāo)和心理指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示：連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)12個(gè)月后病人的血糖控制沒(méi)有明顯改善，但是FoH和生命質(zhì)量均得到明顯改善[26]。Schmidt等[27]對(duì)糖尿病病人進(jìn)行高級(jí)糖類計(jì)算訓(xùn)練，探討其對(duì)糖化血糖蛋白和心理結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，高級(jí)糖類計(jì)算訓(xùn)練后病人計(jì)算能力與糖化血紅蛋白成反比，同時(shí)緩解了病人的FoH。陳岱云等[28]研究顯示，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠緩解T2DM病人FoH，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于T2DM病人FoH的干預(yù)措施較少。本研究驗(yàn)證T2DM病人的生命質(zhì)量可能是FoH影響心理幸福感的一個(gè)途徑，鑒于T2DM病人生命質(zhì)量不高，普遍存在FoH，醫(yī)護(hù)工作者可從提高病人生命質(zhì)量為途徑，采取針對(duì)性干預(yù)措施，提高其生命質(zhì)量，促進(jìn)心理健康結(jié)局的改變。

3.4 不足及建議 本研究具有一定的局限性。①本研究未考慮到低血糖頻率及嚴(yán)重程度。研究表明嚴(yán)重、頻發(fā)的低血糖與FoH密切相關(guān)，這可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，故今后可將低血糖頻率及嚴(yán)重程度作為調(diào)節(jié)變量，進(jìn)一步分析影響T2DM病人心理健康結(jié)局的途徑和機(jī)制[29]。②由于受到調(diào)研人員缺乏、研究資金不足和時(shí)間有限性等問(wèn)題的束縛，此次調(diào)研只調(diào)查了鄭州市1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的T2DM病人，研究范圍較為局限，且樣本量較少，代表性不夠全面。因此，以后應(yīng)在此方面進(jìn)行大范圍、大樣本的調(diào)研，增加研究的可信性。