侯 琨，馮英璞，行 君

2018年《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》顯示，腦卒中危險(xiǎn)因素普遍暴露，卒中發(fā)病率急劇攀升，明顯高于全球卒中總體年發(fā)病率，是我國(guó)成年人群致死和致殘的首位原因[1-2]。有研究表明，有效的健康管理可以降低腦卒中病人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、病死率及殘疾程度，改善病人不良行為習(xí)慣，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[3-5]。卒中健康管理師是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)提出的一個(gè)全新的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)[6]，是針對(duì)卒中疾病的專職健康管理師。我院于2017年開(kāi)始設(shè)立卒中健康管理師崗位，構(gòu)建卒中健康管理師臨床應(yīng)用模式，在卒中防治知識(shí)宣教和減少卒中病人疾病復(fù)發(fā)方面取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 卒中健康管理師崗位的設(shè)立

1.1.1 崗位的設(shè)立 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，其中腦血管病醫(yī)院是最大的?？品衷?，卒中健康管理師崗位包括專職崗位和兼職崗位，其組織架構(gòu)見(jiàn)圖1。專職崗位根據(jù)醫(yī)院卒中中心發(fā)展需要設(shè)置1個(gè)；兼職崗位按照腦血管病醫(yī)院護(hù)理單元數(shù)目設(shè)置，每個(gè)護(hù)理單元1個(gè)兼職崗位，共15個(gè)。

圖1 卒中健康管理師崗位設(shè)立組織架構(gòu)

1.1.2 卒中健康管理師的選拔 2017年9月30日“健康中國(guó)2030卒中健康管理師項(xiàng)目”在杭州啟動(dòng)，我院卒中中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)多次召開(kāi)相關(guān)會(huì)議，并決定緊跟國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)的精神和要求，設(shè)置卒中健康管理師崗位。卒中健康管理師的選拔標(biāo)準(zhǔn)為：本科及以上學(xué)位，10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師職稱以上，取得國(guó)家三級(jí)健康管理師證書(shū)，滿足條件者經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、卒中中心競(jìng)聘選拔、護(hù)理部專家組審核，擇優(yōu)選拔。

1.1.3 卒中健康管理師的培訓(xùn) 查閱國(guó)內(nèi)外卒中健康管理師的相關(guān)文獻(xiàn)及國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)對(duì)卒中健康管理師的要求，由我院護(hù)理部主任、卒中中心主任、腦血管病醫(yī)院總護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議討論，確定理論培訓(xùn)內(nèi)容和考核方法。設(shè)置理論培訓(xùn)課程包括4個(gè)方面。①卒中醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：包括腦血管的基礎(chǔ)解剖、卒中的類型及診斷、卒中相關(guān)的生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的識(shí)別；②超急性期護(hù)理：包括急救地圖、準(zhǔn)確迅速分診、確認(rèn)腦卒中時(shí)間窗、腦卒中常用測(cè)評(píng)工具的使用、溶栓及取栓管理、血壓和血糖管理；③急性期護(hù)理：包括腦卒中病人圍術(shù)期護(hù)理、多學(xué)科聯(lián)合開(kāi)展的整體護(hù)理；④康復(fù)期護(hù)理：包括肢體、言語(yǔ)、吞咽等的訓(xùn)練、并發(fā)癥的處理以及生活方式管理；⑤健康管理：包括高危人群的篩查與識(shí)別、卒中中心數(shù)據(jù)庫(kù)的管理、隨訪計(jì)劃的制訂。理論培訓(xùn)后進(jìn)行考核，包括理論成績(jī)和案例匯報(bào)兩方面，其中理論考核成績(jī)≥85分為合格，占總成績(jī)的70%，案例匯報(bào)占總成績(jī)的30%，總成績(jī)≥90分。考核合格后頒發(fā)河南省高級(jí)卒中中心卒中健康管理結(jié)業(yè)證書(shū)上崗。

1.2 卒中健康管理師的工作實(shí)踐

1.2.1 工作職責(zé) 包括院前、院中和院后3部分。具體包括：①建立區(qū)域性的心腦健康會(huì)，組織腦卒中高危人群的篩查工作。②卒中健康管理師團(tuán)隊(duì)定期下社區(qū)進(jìn)行科普宣教，提高居民對(duì)腦卒中防治知識(shí)知曉率，增強(qiáng)其健康素養(yǎng)。③病人住院期間指導(dǎo)協(xié)助病人、家屬深入了解和參與診療，配合開(kāi)展檢查、治療工作。④卒中健康管理師與隨訪復(fù)診醫(yī)生共同出診，開(kāi)展門診健康教育和咨詢，提供個(gè)體化慢性病管控及健康生活行為指導(dǎo)。⑤卒中健康管理師參與病人住院期間的全程管理，指導(dǎo)和協(xié)助病人開(kāi)展檢查、診療工作。⑥對(duì)病人進(jìn)行心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等方面的綜合評(píng)估和指導(dǎo)；準(zhǔn)確采集信息，建立健全病人健康管理檔案。⑦建立并定期維護(hù)病人健康管理和隨訪電子檔案，為臨床隨訪和科研工作開(kāi)展提供相應(yīng)的服務(wù)。⑧病人出院后為其復(fù)診提供全流程的咨詢，對(duì)其進(jìn)行出院后的用藥咨詢、生活方式、康復(fù)等綜合服務(wù)，提高自我管理能力。

1.2.2 工作流程 ①分布在每個(gè)病區(qū)的健康管理師，重視入院病人的全面心理評(píng)估，建立健康檔案，制訂個(gè)性化的健康教育方案，并實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②手術(shù)前參與手術(shù)方案制訂，參與醫(yī)護(hù)查房，協(xié)助責(zé)任護(hù)士術(shù)前宣教。③術(shù)中對(duì)話了解病人情況，及時(shí)與家屬有效溝通，做好醫(yī)護(hù)患之間的協(xié)調(diào)。④手術(shù)后及時(shí)地評(píng)估、指導(dǎo)、早期康復(fù)，及病人宣教會(huì)。出院時(shí)進(jìn)行個(gè)性化評(píng)價(jià)。⑤制訂出院后的隨訪計(jì)劃。院后通過(guò)電話、微信、APP、云門診定期隨訪、監(jiān)督病人出院后自我管理的效果。

1.2.3 工作考核 護(hù)理部每年對(duì)卒中健康管理師進(jìn)行年終考核，主要包括建立健康檔案數(shù)目、健康教育大講堂次數(shù)、下社區(qū)宣教次數(shù)、隨訪病人人數(shù)、科研工作量、病人滿意度、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)等內(nèi)容。年終考核優(yōu)秀者進(jìn)行表彰，連續(xù)2年考核不合格者取消卒中健康管理師資格。

2 結(jié)果

我院健康管理師于2018年初上崗，全面履行職責(zé)。經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，卒中中心制度更加規(guī)范，協(xié)助卒中中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立腦卒中相關(guān)制度10項(xiàng)，健康教育資料15余種，參與設(shè)計(jì)1項(xiàng)院后病人隨訪管理APP 1項(xiàng)，全年共建檔3 200余份，宣教27 000余人，隨訪3 100余次，參加社區(qū)科普宣教15次，由健康管理師聯(lián)系入住病人500余人，收到各類表?yè)P(yáng)不計(jì)其數(shù)。卒中中心病人的再次住院率從實(shí)施前的10.8%降低至實(shí)施后6.1%。

3 討論

3.1 設(shè)立卒中健康管理師崗位的必要性和迫切性 《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》特別強(qiáng)調(diào)[7]，要以健康管理和健康促進(jìn)為手段，提升全民健康素質(zhì)，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病率、死亡率和致殘率。隨著卒中中心建設(shè)工作不斷推進(jìn),確保卒中中心質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措就是培養(yǎng)高效專業(yè)的護(hù)士[8]。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腦卒中的有效防治除具體的藥物康復(fù)等醫(yī)療技術(shù)外，構(gòu)建針對(duì)腦卒中病人的科學(xué)管理體系同樣重要。近年來(lái)健康管理在腦卒中臨床護(hù)理中的應(yīng)用開(kāi)始被關(guān)注和探索，Thrift等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)卒中后出院病人的風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)體化管理方案，可以降低病人的復(fù)發(fā)率；Mendyk等[10]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示卒中后隨訪項(xiàng)目是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不可缺少的元素，另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究檢索了12個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果顯示建立卒中病人的長(zhǎng)期隨訪，針對(duì)性提供健康教育及專業(yè)支持，可提高其參與自我管理的能力[11]。愛(ài)爾蘭護(hù)士在促進(jìn)健康、急慢性疾病的案例管理方面發(fā)揮了極其重要的作用[12]。我國(guó)卒中的年輕化和患病率高可歸因于如高血壓等可控的危險(xiǎn)因素[13],以上研究均從側(cè)面反映了設(shè)置卒中健康管理師崗位十分迫切，有利于降低病人復(fù)發(fā)率。

3.2 卒中健康管理師的角色為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供了方向 隨著護(hù)理學(xué)科的?？苹途?xì)化發(fā)展，卒中護(hù)理也從綜合性護(hù)理服務(wù)中脫穎而出，腦卒中?？谱o(hù)士被賦予更廣泛更專業(yè)的職業(yè)內(nèi)涵和角色。在推進(jìn)健康中國(guó)2030戰(zhàn)略行動(dòng)中，卒中所帶來(lái)的健康問(wèn)題及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為卒中健康管理師的發(fā)展也帶來(lái)了新的契機(jī)。健康管理作為一個(gè)新型的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)，將有一個(gè)巨大的發(fā)展空間[14]。陳卓雯[15]研究指出健康管理人才需求量大，社會(huì)需要具備較高專業(yè)知識(shí)、技能、素質(zhì)的健康管理應(yīng)用型人才。2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出，作為大型公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)更多健康管理責(zé)任，擴(kuò)展健康管理職能[16]。國(guó)外相關(guān)研究表明，護(hù)士是健康管理的最佳人選[17-19]。鐘代曲等[20]通過(guò)分析卒中病人需求，為?？谱o(hù)士細(xì)分9個(gè)技能方向,其中卒中健康教育護(hù)士在改善病人結(jié)局方面發(fā)揮不可或缺的作用。由護(hù)理人員充當(dāng)卒中健康管理師的角色拓展了護(hù)理的功能和范圍，為護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展提供了更多的方向，使其能夠在疾病管理者發(fā)揮更多作用，同時(shí)護(hù)理工作的專業(yè)性可使其職業(yè)獲益感增強(qiáng)[21]。

3.3 卒中健康管理師的培訓(xùn)及崗位推廣機(jī)制需完善 我院的卒中健康管理師對(duì)病人健康管理的模式已初步建立并取得了一定的成效，但在實(shí)踐過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，卒中病人的管理立足于“醫(yī)院—社區(qū)—家庭—個(gè)人”四位一體的連續(xù)管理模式[22]。目前卒中健康管理師的管理信息平臺(tái)仍局限于醫(yī)院為載體，和社區(qū)之間的信息資源未能實(shí)現(xiàn)真正的對(duì)接。卒中健康管理師的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)的設(shè)置、考核評(píng)價(jià)等尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。因此，如何培養(yǎng)高水平的卒中健康管理師并將其崗位推廣至各級(jí)醫(yī)院，以減少卒中病人的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，也是需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題。我國(guó)應(yīng)盡快建立適合我國(guó)國(guó)情的卒中健康管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要衛(wèi)生行政及管理部門出臺(tái)相應(yīng)的文件，明確卒中健康管理師崗位的內(nèi)涵和外延，構(gòu)建其使用與管理機(jī)制，以便將卒中健康管理師角色推廣到更多卒中中心。