周琳琳 翟田田 丁楠楠 佘春燕 蘇承英 蘇雪 代玲

(1.重慶市婦幼保健院，重慶 400021；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030)

非癌性子宮切除術(shù)是最常見的婦科手術(shù)。女性在55歲之前因患非癌性婦科疾病行子宮切除術(shù)的概率較高[1]。留置導(dǎo)尿管是子宮切除術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備步驟，主要為了保持膀胱的空虛狀態(tài)以充分暴露手術(shù)視野，并且防止醫(yī)源性膀胱損傷[2]。為防止尿潴留，術(shù)后常規(guī)也會(huì)留置導(dǎo)尿管24 h[3]。對(duì)荷蘭89家醫(yī)院進(jìn)行的電話調(diào)查[4]顯示，78%的荷蘭醫(yī)院的政策是陰式全子宮切除的患者留置導(dǎo)尿管至術(shù)后的第2天早上。但美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)專家小組建議術(shù)后盡早拔除不必要的導(dǎo)尿管[5]。導(dǎo)尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅增加尿路感染(Urinary tract infection，UTI)的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)延遲患者的活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[6-7]，且大多攜帶尿管的患者均報(bào)告尿路相關(guān)不適癥狀[3,7-10]。部分研究[3,8-10]傾向單純性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管，但目前對(duì)該類患者拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議，術(shù)后何時(shí)取導(dǎo)尿管一般基于習(xí)慣而不是基于循證證據(jù)[4]，因此本研究旨在綜合評(píng)價(jià)術(shù)后即刻與術(shù)后24 h拔除尿管對(duì)非復(fù)雜性子宮切除術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的影響，以期為臨床工作提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：因婦科良性疾病而接受全子宮切除術(shù)的患者。排除已知存在神經(jīng)源性疾病、糖尿病、尿路感染的患者，或腰麻患者，或手術(shù)方式復(fù)雜對(duì)留置尿管有特殊時(shí)間限制的患者。(2)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中英文文獻(xiàn)。(3)干預(yù)措施：全子宮切除術(shù)后不留置尿管(術(shù)畢即刻拔除尿管)；術(shù)后24 h拔除尿管。(4)結(jié)局指標(biāo)。重置管率[3]：再置管指針是拔管后12 h未能及時(shí)排尿或臨床超聲顯示殘余尿≥150 mL；尿培養(yǎng)陽(yáng)性率[11]：拔管前取尿樣做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌且菌落數(shù)≥105/mL為陽(yáng)性，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或菌落數(shù)<105/mL為陰性；癥狀性尿路感染[12]：典型的菌尿癥至少包括一項(xiàng)以下癥狀：排尿困難、尿頻、尿急或排尿時(shí)恥骨上疼痛及灼燒感；下床活動(dòng)時(shí)間[8]：手術(shù)結(jié)束后至首次下床活動(dòng)的時(shí)間；住院時(shí)間：從手術(shù)至出院的時(shí)間[12]；導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀[3,7,9]：包括尿道口或尿路疼痛等尿路不適癥狀。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物或基礎(chǔ)研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；通過(guò)各種途徑無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang、CBM、Cochrane Library、Embase、Pubmed、Web of Science，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年9月。中文以導(dǎo)尿管、膀胱引流、膀胱護(hù)理、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、子宮切除術(shù)等為主題詞，英文以 catheter,ureter,urinary canal,bladder drainage，bladder care，random*,Randomized Controlled Trial，hysterectomy，uterectomy為檢索詞，所有檢索詞采取主題檢索與非主題檢索相結(jié)合的方式。

1.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由2名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，如對(duì)某個(gè)研究存在歧義由第3方裁決。提取的數(shù)據(jù)資料包括：第一作者及發(fā)表年份、國(guó)家，研究對(duì)象的例數(shù)、年齡、手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)尿管的類型，干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane handbook推薦的針對(duì) RCT 的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”[13]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏及其方法是否正確、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚5個(gè)方面。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究涉及尿培養(yǎng)陽(yáng)性率、癥狀性尿路感染及重置管率均為二分類變量，首次下床時(shí)間及住院時(shí)間為連續(xù)性變量，分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative ratio，RR)、均數(shù)差(Mean difference，MD)以及其 95% 可信區(qū)間(Confidence interval，CI) 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析；如果P<0.1，I2≥50%，經(jīng)判斷存在異質(zhì)性，則尋找異質(zhì)性來(lái)源或做亞組分析，若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析。如結(jié)局指標(biāo)無(wú)法合并，則采用描述性研究。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Mate分析結(jié)果

2.3.1尿培養(yǎng)陽(yáng)性率 8個(gè)研究[3,7-12,16]報(bào)道了尿培養(yǎng)陽(yáng)性率。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=47%，P<0.07)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析。結(jié)果顯示，非癌性子宮全切術(shù)后即刻拔除尿管可降低患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.62，95%CI[0.44,0.88],P=0.008)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 不同時(shí)間拔除尿管對(duì)尿培養(yǎng)陽(yáng)性率影響的比較

2.3.2癥狀性尿路感染率 6個(gè)研究[3,8-9,12-14,16]報(bào)道了癥狀性尿路感染率。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析。結(jié)果顯示，非癌性子宮全切術(shù)后即刻拔除尿管可降低患者發(fā)生癥狀性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.32，95%CI[0.17，0.61],P=0.0005)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 不同時(shí)間拔除尿管對(duì)癥狀性尿路感染率影響的比較

2.3.3重置管率 9個(gè)研究[3,7-12,15-16]報(bào)道了重置管率。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=8%，P=0.37)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析。結(jié)果顯示，非癌性子宮全切術(shù)后即刻拔除尿管增加了患者重置尿管的風(fēng)險(xiǎn)(RR=3.15，95%CI[1.85,5.38],P<0.0001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 不同時(shí)間拔除尿管對(duì)重置尿管率影響的比較

2.3.4首次下床活動(dòng)時(shí)間 3個(gè)研究[8,12,14]提到了首次下床活動(dòng)時(shí)間，由于Sandberg[8]等的研究表述方式不同，故對(duì)其僅做描述，其結(jié)果顯示，術(shù)后即刻拔除尿管組首次下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。其余2個(gè)研究[12,14]進(jìn)行合并，合并分析2個(gè)研究間存在異質(zhì)性(I2=89%，P=0.003)，無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，非癌性子宮全切術(shù)后即刻拔除尿管可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)(MD=-7.42，95%CI[-9.99,-4.85],P<0.01)，見圖5。

圖5 不同時(shí)間拔除尿管對(duì)首次下床活動(dòng)時(shí)間影響的比較

2.3.5住院時(shí)間 3個(gè)研究[8,12,14]提到了住院時(shí)間，由于Sandberg[8]等研究表述方式不同，故對(duì)其僅做描述，結(jié)果顯示，術(shù)后即刻拔除尿管組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其余2個(gè)研究[12,14]進(jìn)行合并，合并分析兩研究間存在異質(zhì)性(I2=98%，P<0.01),無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，非癌性子宮全切術(shù)后即刻拔除尿管患者住院時(shí)間少于對(duì)照組(MD=-1.45，95%CI[-3.29,0.39],P=0.12)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖6 不同時(shí)間拔除尿管對(duì)住院時(shí)間影響的Mate分析

2.3.6導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀 8個(gè)研究[3,7-12,14]報(bào)告了導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀，但關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀選用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)不一，故均采用描述。Chai等[3]及Dunn等[10]的研究比較，患者出現(xiàn)不同程度尿道口疼痛的差異，研究[10]結(jié)果表明經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種術(shù)式輕、中、重度疼痛發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ahmed等[12]報(bào)道了尿路不適癥狀的發(fā)生率，結(jié)果顯示：即刻拔除導(dǎo)管組排尿困難、尿頻及尿急癥狀發(fā)生率均明顯低于延遲組(P<0.05),然而Liang等[7]的研究結(jié)果顯示，尿路不適癥狀發(fā)生率在術(shù)后第3、6個(gè)月兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Joshi等[9]的研究結(jié)果相似。Summitt等[11]報(bào)道了即刻拔除導(dǎo)管組和對(duì)照組中重度尿路疼痛發(fā)生率分別為10.6% 和89.4%。Oulads等[14]與Sandberg[8]等均報(bào)道了疼痛評(píng)分，Sandberg等[8]結(jié)果顯示，術(shù)后6 h和12 h兩組疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Oulads等[14]結(jié)果顯示,術(shù)后即刻拔除尿管組尿路疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀

3 討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究盡可能檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，共納入10篇文獻(xiàn)。其中8個(gè)研究[3,7-12,14]介紹了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，6個(gè)研究[3,7-10,14]報(bào)告了分配隱藏，2個(gè)研究[10,14]采取對(duì)評(píng)價(jià)者施盲。但是，各研究中導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)不一，無(wú)法進(jìn)行合并；另外，部分結(jié)局指標(biāo)如首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間樣本量較小，可能使得研究結(jié)果存在一定的偏倚。

3.2非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管可降低尿培養(yǎng)陽(yáng)性率及癥狀性尿路感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，非癌性子宮切除術(shù)畢即刻拔除尿管可降低尿培養(yǎng)陽(yáng)性率及癥狀性尿路感染發(fā)生率，已經(jīng)證實(shí)導(dǎo)尿是UTI的一個(gè)常見原因[17]，留置尿管可使得每日發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3%～10%[18]。許多研究[3,8-9,14]也表明術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間延長(zhǎng)是UTI的主要觸發(fā)因素。有研究[12]證實(shí)，術(shù)后1周，延遲拔管組有明顯的UTI癥狀(尿頻、尿急和排尿困難)以及20.9%的尿培養(yǎng)陽(yáng)性率。醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到，他們并不是盲目的給患者使用導(dǎo)尿管，而應(yīng)該在循證的基礎(chǔ)上充分評(píng)估患者病情以及利弊做出臨床抉擇。

3.3非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，并在一定程度上減少患者住院時(shí)間 術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，患者被迫接受下床排尿，使得患者首次下床活動(dòng)時(shí)間提前，且早期活動(dòng)與快速恢復(fù)和降低臥床相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[19]，從而縮短患者的住院時(shí)間。從理論上講，雖然留置了導(dǎo)管，患者也可以早期下床活動(dòng)，但他們通常沒(méi)有動(dòng)力這樣做。因此從這方面來(lái)看，術(shù)后早期拔管反而起到了積極的作用。

3.4非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管會(huì)增加患者重置尿管的風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻拔除尿管增加患者重置尿管的風(fēng)險(xiǎn)。婦科良性疾病的子宮切除術(shù)后發(fā)生尿潴留可能與膀胱壁或膀胱頸的傳入神經(jīng)受阻滯有關(guān)[20]。這使得膀胱部分或完全感覺(jué)失神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱充盈感喪失，膀胱容量增加和繼發(fā)性尿潴留。與次全子宮切除術(shù)相比，全子宮切除術(shù)后排尿頻率更低，膀胱容量更大[20]。然而，盡管在子宮切除術(shù)后經(jīng)常發(fā)生失神經(jīng)并導(dǎo)致尿儲(chǔ)留，但這些癥狀通常是暫時(shí)的[8]。另外，逼尿肌的功能雖與腹內(nèi)壓力無(wú)關(guān)，但隨著術(shù)后時(shí)間推移，患者增加腹內(nèi)壓的能力受手術(shù)創(chuàng)傷的影響越小，從而有助于排尿的過(guò)程，這能解釋延遲拔管組患者發(fā)生尿潴留較少。也有研究[21]認(rèn)為，早期鎮(zhèn)痛藥物的作用可在一定程度上影響膀胱功能恢復(fù)。鑒于尿儲(chǔ)留的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)需要時(shí)間，未來(lái)是否可在子宮切除術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)拔除尿管，需要進(jìn)一步開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

3.5非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管減輕患者導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀 本研究結(jié)果顯示，非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔除尿管減輕患者導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀。留置尿管使得患者經(jīng)歷更多的尿道或膀胱疼痛[9-10]。研究[8]結(jié)果表明，延遲拔管組中有8名女性(9.6%)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)因?yàn)闊o(wú)法忍受不適，要求拔除導(dǎo)管，從患者的角度來(lái)看，這是反對(duì)長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。但是，無(wú)導(dǎo)尿管組的總體疼痛評(píng)分與延遲拔管組在臨床上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，因此，患者對(duì)疼痛等不適癥狀感知的個(gè)體差異也應(yīng)該考慮到。

綜上所述，非癌性子宮切除術(shù)后即刻拔管可降低患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性率及癥狀性尿路感染發(fā)生率，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，并在一定程度上縮短患者住院時(shí)間，減輕患者導(dǎo)管相關(guān)不適癥狀，但會(huì)增加患者重置尿管的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在一定的局限性：(1)納入的部分RCT質(zhì)量有待提高，部分研究未闡明是否使用盲法和分配隱藏。(2)部分研究結(jié)果是基于小樣本研究及部分研究結(jié)局指標(biāo)無(wú)法合并可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。(3)各原始研究疾病的種類以及手術(shù)的方式未完全統(tǒng)一和分類，可能存在一定的臨床異質(zhì)性，我們?cè)诜治鰰r(shí)也無(wú)法按照病種或手術(shù)方式分別進(jìn)行探究。為此提出幾點(diǎn)展望：(1)未來(lái)開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)術(shù)后早期不同時(shí)間拔除尿管對(duì)患者的影響，觀察早期拔除尿管是否存在其他不良反應(yīng)以及長(zhǎng)期應(yīng)用的效果，探討一個(gè)非癌性子宮切除術(shù)后最優(yōu)的拔除尿管的時(shí)間。(2)同時(shí)可以結(jié)合其他研究方法如質(zhì)性研究探討患者的主觀體驗(yàn)。(3)不同疾病、不同術(shù)式的子宮切除術(shù)后拔除尿管的時(shí)間是否應(yīng)該存在差異仍需進(jìn)一步研究，以期為臨床工作提供更多的證據(jù)參考。