劉佳惠 熊鈺

(1.湖南師范大學醫(yī)學院,湖南 長沙 410013；2.湖南師范大學附屬第二醫(yī)院 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院，湖南 長沙 410003)

隨著醫(yī)療水平和診療制度的不斷改善，院內(nèi)轉(zhuǎn)運成為急危重癥患者救治過程中的重要環(huán)節(jié)，對患者的預后與轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響[1]。據(jù)報告，院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率可高達80%[2]，成為各大醫(yī)療機構(gòu)關注的患者安全問題之一[3]。為保障院內(nèi)轉(zhuǎn)運中患者的安全，國外學者Subbe等[4]提出了預警分級管理方案，我國專家組依據(jù)急診危重癥患者的特點，總結(jié)目前院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐，制定了急診危重癥患者院內(nèi)標準化分級轉(zhuǎn)運方案[5]。以上方案均根據(jù)患者病情及臨床實踐等情況進行預警分級，將“人-物-流程”各環(huán)節(jié)進行有機配合[6]，能有效彌補常規(guī)轉(zhuǎn)運流程不規(guī)范、物品準備不充分、人員設備不足[7]等缺陷，并將醫(yī)院資源進行合理配置，全面保證患者的轉(zhuǎn)運安全。雖然近年來，分級轉(zhuǎn)運模式已在各級醫(yī)院得到普遍應用，但關于其臨床效果的系統(tǒng)評價卻鮮有報告。因此，本研究基于循證醫(yī)學研究，按照系統(tǒng)評價的方法探討分級轉(zhuǎn)運模式的綜合應用價值，以期為我國院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運創(chuàng)新性發(fā)展提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型:選擇公開發(fā)表運用分級轉(zhuǎn)運模式分析轉(zhuǎn)運效果的隨機對照試驗(Randomized control trial，RCT)和類實驗研究。(2)干預措施：實驗組采取分級轉(zhuǎn)運模式進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，對照組采用傳統(tǒng)或常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運方式。(3)研究對象：需通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運至CT室、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、普通病房與介入室等進行診斷性檢查或需住院治療的成年急危重癥患者。排除標準：(1)文獻屬于信件、個案報告及會議摘要等。(2)重復發(fā)表的論文。(3)基線數(shù)據(jù)不可比、無法提取完整數(shù)據(jù)的文獻與資料。

1.2文獻檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，檢索時限從建庫至2020年3月。通過多途徑搜索相關內(nèi)容和總結(jié)歸納，確定最終檢索詞。檢索詞包括：(急診or急危重癥or急危重癥患者or危重癥患者or急診危重患者)AND(轉(zhuǎn)運or院內(nèi)轉(zhuǎn)運or分級轉(zhuǎn)運or分級轉(zhuǎn)運模式or標準化分級模式or院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運)。

1.3文獻篩選和資料提取 根據(jù)納入與排除標準，由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓的研究者獨立檢索、整理、閱讀和篩選并確定最終文獻，再通過提取數(shù)據(jù)進行交叉核對與匯總合并。在獨立完成評價后，2名研究人員就評價結(jié)果進行討論并達成共識，如有分歧則由第3名研究人員共同協(xié)商決定。

1.4文獻質(zhì)量評價 隨機對照試驗與類實驗性研究均參考澳大利亞(Joanna briggs institutes，JBI)循證衛(wèi)生保健中心制定的質(zhì)量標準進行獨立評價[8]，RCT評價內(nèi)容包括13個條目，類實驗性研究評價內(nèi)容包括9個條目。評價者對每個評價項目做出“是” “否” “不清楚” “不適用”的判斷，并最終經(jīng)過研究者討論決定該研究是納入或排除[9]。用“A”代表研究質(zhì)量高，用“B”代表研究質(zhì)量中等，用“C”代表研究質(zhì)量低，將質(zhì)量評價為“C”的研究剔除。

1.5統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對提取資料進行數(shù)據(jù)分析。二分類變量資料選取比值比(Odds ratio，OR)和(95%CI)為分析指標，連續(xù)性變量資料選取均數(shù)差(Mean difference，MD)、標準化均數(shù)差(Standardized mean difference，SMD)及(95%CI)為分析指標。本文所納入文獻來自不同研究類型，先從臨床異質(zhì)性與方法學異質(zhì)性角度進行檢驗及處理，按照研究類型分成亞組進行分析。P>0.1，I2<50%表明各研究間異質(zhì)性不明顯，選取固定效應模型估計合并效應量；P≤0.1，I2≥50%表明各研究間異質(zhì)性明顯，選取隨機效應模型估計合并效應量。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選流程圖 見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻一般資料 最終納入的16篇文獻[10-25]，總樣本量為9 371。其主要的結(jié)局指標為轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率及轉(zhuǎn)運時間。10篇[11-13,15,19，21-25]文獻報告了患者疾病具體信息。所有研究均對干預方法均進行了具體描述，且有明確的結(jié)局指標。其余文獻基本特征情況，見表1和表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究患者各系統(tǒng)疾病信息(T/C)(n=10)

2.3納入文獻的質(zhì)量評價 12篇文獻[10-15,17,19-21,23,25]為歷史性對照研究，4篇文獻[16，18,,22,24]為隨機對照研究。16篇文獻[10-25]均描述了研究的分組方法，3篇文獻[16,22,24]未描述具體隨機分組的方法，其中1篇文獻[18]通過隨機數(shù)字表法產(chǎn)生。9篇文獻[11-12,14-15,18-19,21-22,25]未在干預前對結(jié)局指標實施多元化測量。16篇文獻[10-25]均比較了不同研究對象的基線情況，結(jié)果顯示基線資料均有較好的可比性。16篇文獻[10-25]納入文獻質(zhì)量中等，11篇文獻[10-11,13-15,17，19-21，23,25]未提及試驗對象的脫落與失訪，4篇文獻[16,18,22,24]未提及盲法實施，故本研究可能存在偏倚風險。其次，所有文獻均應用了合理的統(tǒng)計學方法。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1分級轉(zhuǎn)運模式對院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率的影響 納入的16篇文獻[10-25]報告了院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生情況，除劉容等[11]數(shù)據(jù)無法提取，其余15篇文獻[10,12-25]異質(zhì)性結(jié)果為I2=48%，異質(zhì)性較高，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.27，95%CI(0.23，0.30)，P<0.01]，分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因。見表3。

2.4.1.1不同不良事件來源對院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運效果的影響 根據(jù)不良事件的來源進行亞組分析，異質(zhì)性結(jié)果為I2=69%，采用隨機效用模型。分別有15篇[10-18,20-25]、15篇[10-13,15-25]和14篇[10-13,15-22,24-25]研究的不良事件與病情[OR=0.32，95%CI(0.25，0.40)，P<0.01]、轉(zhuǎn)運人員[OR=0.34，95%CI(0.28，0.41)，P<0.01]與儀器藥品[OR=0.25，95%CI(0.15，0.44)，P<0.01]等相關。合并效應量有統(tǒng)計學意義[OR=0.30，95%CI(0.25，0.37)，P<0.01]。見圖2。

表3 國內(nèi)分級轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率亞組分析結(jié)果

2.4.1.2不同轉(zhuǎn)運分級標準模式對院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果的影響 根據(jù)不同分級轉(zhuǎn)運模式進行亞組分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性I2=48%，選用隨機效用模型。有8篇[11-13,15,18,20,22,24]研究為標準化分級轉(zhuǎn)運模式[OR=0.27，95%CI(0.22，0.34)，P<0.01]；3篇[10,16,19]研究為改良早期預警模式[OR=0.08，95%CI(0.03，0.23)，P<0.01]；5篇[14,17,21,23,25]研究為預警分級轉(zhuǎn)運聯(lián)合模式[OR=0.30，95%CI(0.25，0.35)，P<0.01]，合并效應量有統(tǒng)計學意義[OR=0.25，95%CI(0.20，0.31)，P<0.01]。見圖2。

2.4.1.3不同干預時間點對院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果的影響 根據(jù)干預時間點進行亞組分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性I2=48%，采用隨機效用模型。有5篇[10,12,14,20,22]研究干預時間<12個月[OR=0.24，95%CI(0.17，0.34)，P<0.01]；6篇[15-19,21]研究干預時間=12個月[OR=0.25，95%CI(0.18，0.35)，P<0.01]；4篇[13,23-25]研究干預時間>12個月[OR=0.25，95%CI(0.17，0.38)，P<0.01]。合并效應量有統(tǒng)計學意義[OR=0.25，95%CI(0.20，0.31)，P<0.01]。見圖2。

2.4.1.4不同地區(qū)對院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果的影響 根據(jù)不同地區(qū)進行亞組分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性I2=48%，采用隨機效用模型。有9篇[10-11,13-14,16-17,19-20,23-24]研究為南方[OR=0.18，95%CI(0.12，0.27)，P<0.01]；6篇[12,15,18,21-22,25]研究為北方[OR=0.30，95%CI(0.25，0.36)，P<0.01]。合并效應量有統(tǒng)計學意義[OR=0.25，95%CI(0.20，0.31)，P=0.02]。見圖2。

2.4.2分級轉(zhuǎn)運模式對院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間的影響 納入的12篇文獻[ 11-15,18-19,21-25]報告了轉(zhuǎn)運至CT室，12篇文獻[10,12-16,18-19,22-25]報告了轉(zhuǎn)運至ICU室，11篇文獻[12-15,18-19,21-25]報告了轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，10篇文獻[11-15,21-25]報告了轉(zhuǎn)運至普通病房，8篇文獻[11-12,15,21-25]報告了轉(zhuǎn)運至介入室。納入文獻異質(zhì)性結(jié)果高，選取隨機效應模型，合并效應量有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.81，95%CI(-2.10，-1.52)，P<0.01]?？紤]各級醫(yī)院對分級轉(zhuǎn)運模式應用差異的臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性，按照不同轉(zhuǎn)運地點分成5個亞組進行分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運方式相比運用分級轉(zhuǎn)運模式可以減少患者轉(zhuǎn)運至CT室[SMD=-2.34，95%CI(-3.13，-1.55)，P<0.01]、ICU室[SMD=-2.26，95%CI(-2.94，-1.58)，P<0.01]、手術(shù)室[SMD=-1.84，95%CI(-2.57，-1.11)，P<0.01]、普通病房[SMD=-1.16，95%CI(-1.74，-0.58)，P<0.01]和介入室[SMD=-1.16，95%CI(-1.61，-1.70)，P<0.01]所需轉(zhuǎn)運時間(P=0.01，I2=69.9%)。見圖2。

圖2 不同特征影響對院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運效果分析

2.4.3敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗 圖3呈現(xiàn)出基礎對稱的漏斗圖，說明選入的研究有較好的代表性，偏倚性較小[26]。但頂端存在一個缺口，在進行敏感性分析逐步剔除各個研究之后發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率異質(zhì)性減少(P<0.01，I2=17%)，通過分析得出林淑端等[19]研究是偏倚的主要原因。見圖3。

圖3 院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1分級轉(zhuǎn)運模式對院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)轉(zhuǎn)運相比，分級轉(zhuǎn)運能夠有效降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率。分析原因可能是分級轉(zhuǎn)運確保負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員能夠在轉(zhuǎn)運前進行預警，并全面評估患者轉(zhuǎn)運過程中存在的潛在風險；在轉(zhuǎn)運中能夠合理應對不良事件，將患者安全轉(zhuǎn)運至目標科室；在轉(zhuǎn)運后能夠及時進行轉(zhuǎn)運流程效果總結(jié)評價并發(fā)現(xiàn)新問題。與法國重癥監(jiān)護協(xié)會[27]以及Brunsveld等[28]建議保持一致。轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生主要與病情、設備及人員有關[29]，為進一步探討分級轉(zhuǎn)運效果的影響因素，根據(jù)不良事件的主要來源、分級模式與干預時間點進行亞組分析，研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，證實該方案能夠使轉(zhuǎn)運安全得到保障，也提示未來要加強建設專業(yè)化的轉(zhuǎn)運團隊、專職化的專員培訓、標準化的轉(zhuǎn)運方案[30]。但不良事件來源異質(zhì)性最高。且研究顯示，不良事件的來源主要與儀器藥品等有關；不同分級標準模式的異質(zhì)性主要來源于林淑端等[19]的研究，分級轉(zhuǎn)運聯(lián)合模式效果優(yōu)于其他兩種轉(zhuǎn)運模式；干預時間≤12個月相關研究異質(zhì)性大于干預>12個月相關研究異質(zhì)性；南方地區(qū)不良事件發(fā)生率高于北方。以上均表明國內(nèi)目前在轉(zhuǎn)運過程還需加強對急救藥品與設備儀器的管理，同時建議未來在采用標準化的轉(zhuǎn)運流程與評估計劃的基礎上，聯(lián)合改良早期預警分級方案提高轉(zhuǎn)運效率，保障患者與醫(yī)護人員的安全[31]，并通過延長干預時間、擴展研究地區(qū)來提高研究的準確性。

3.2分級轉(zhuǎn)運模式對院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間的影響 院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間的延長可能會增加急危重癥患者血流動力學不穩(wěn)定和相關并發(fā)癥的風險，縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間至關重要[32-33]。本研究結(jié)果顯示：與常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運相比，分級轉(zhuǎn)運模式可以有效縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運至相關科室的轉(zhuǎn)運時間，但異質(zhì)性高，研究結(jié)果需謹慎對待，仍需高質(zhì)量的研究來證實其準確性。本研究合并效應后結(jié)果與史冬雷等[12]、岳磊于等[14]、程玲等[22]、李興國等[15]研究結(jié)果存在差異，究其原因可能是不同研究在動態(tài)環(huán)境下，由于醫(yī)院地區(qū)分布、醫(yī)院等級、人員設備配置、患者病情等差異所造成。院內(nèi)轉(zhuǎn)運是一個復雜的過程，轉(zhuǎn)運時間較難掌控，而標準化分級轉(zhuǎn)運規(guī)定了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者具體的轉(zhuǎn)運時間分別為≤20 min、≥10 min且<20 min、<10 min[12]，早期預警分級則從病情、設備故障、轉(zhuǎn)運護士分級等方面進行了闡述，2種分級轉(zhuǎn)運方式尚存在諸多不確定因素與差異，滿足院內(nèi)轉(zhuǎn)運需求也需多方位的配合和管理，因此建議進一步優(yōu)化分級標準，設立專業(yè)轉(zhuǎn)運小組，針對不同科室特點進行定期培訓并總結(jié)分析，形成多學科合作轉(zhuǎn)運單元[34]，加快急危重癥患者接受診療救治的速度。

3.3本研究局限性 (1)由于目前轉(zhuǎn)運分級具體標準、不良事件分類、干預時間、研究類型與地區(qū)等差異導致各研究存在異質(zhì)性，可能會影響結(jié)果的可信度，故下一步可以增加高質(zhì)量研究，針對差異進行更具體的分析。(2)納入的16篇文獻[10-25]質(zhì)量中等，且患者年齡與疾病類型等部分信息報告不完整，導致數(shù)據(jù)無法提取而對研究質(zhì)量造成一定影響。(3)本文研究地區(qū)僅涵蓋了我國11個省份，不足以反映全國分級轉(zhuǎn)運標準的運用效果。同時，各地區(qū)研究納入的調(diào)查數(shù)量不均衡且僅限于中文文獻可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚，建議進一步開展全國性研究，加強國際合作。

4 小結(jié)

本研究通過Meta分析對分級轉(zhuǎn)運模式效果進行了深入探討，運用分級轉(zhuǎn)運模式能有效降低急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率，但縮短轉(zhuǎn)運時間的效果仍待高質(zhì)量研究進行驗證。同時，考慮到目前分級轉(zhuǎn)運模式實踐地區(qū)、人員、儀器與干預時間等差異，仍需進一步探討合理規(guī)范的分級轉(zhuǎn)運標準應用效果，并加強多中心、大樣本與高質(zhì)量的隨機對照試驗研究，以期為進一步完善我國預警分級轉(zhuǎn)運模式提供參考，為制定相關指南提供循證依據(jù)。