林劍峰

作者單位： 361021 福建省廈門市，廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

急性胰腺炎屬急性化學(xué)性炎性反應(yīng)，臨床上常見(jiàn)輕型，約20%為重型，患者體內(nèi)胰酶被激活，進(jìn)而出現(xiàn)自體組織消化、水腫、壞死等反應(yīng)，臨床多以腹痛嚴(yán)重、惡心、嘔吐等表現(xiàn)為主，且病情變化快，極易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，但積極治療可獲得理想的治療效果。高脂性重癥急性胰腺炎是由高脂血癥引發(fā)的急性胰腺炎，本病病情更兇險(xiǎn)，且患者病情容易反復(fù)發(fā)作，病死率非常高[1]。高脂性重癥急性胰腺炎的發(fā)生與患者體內(nèi)血脂水平異常升高有直接相關(guān)性。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，高脂血癥人數(shù)不斷提升，導(dǎo)致疾病發(fā)生率日益攀升，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。降低血清三酰甘油水平是改善疾病的關(guān)鍵，低分子肝素是一種抗凝藥物，可達(dá)到調(diào)節(jié)血脂水平的目的；奧曲肽則可抑制胰酶分泌。本研究觀察低分子肝素聯(lián)合奧曲肽治療高脂性重癥急性胰腺炎的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2020年4月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的高脂性重癥急性胰腺炎患者70例。其中男37例，女33例；年齡(42.6±8.3)歲；均伴有惡心、嘔吐、不同程度的中上腹疼痛。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男18例，女17例；年齡(42.8±8.4)歲；病程(3.5±1.3)周。對(duì)照組男19例，女16例；年齡(42.5±8.2)歲；病程(3.7±1.2)周。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT確診，三酰甘油≥11.3 mmol/L或三酰甘油5.6～11.3 mmol/L但伴隨血清乳糜樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引發(fā)的胰腺炎(膽石癥、酒精、暴飲暴食、腫瘤、胰腺損傷等)；近期抗凝藥物使用史；肝腎功能異常；患有急性心腦血管疾??；需行手術(shù)治療者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、中藥灌腸、血液凈化、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者給予奧曲肽(Novartis Pharma AG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20020229)50 μg稀釋于生理鹽水100 ml中微量泵注，以25 μg/h速度靜脈泵入，每天300 μg。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056847)5 000 U皮下注射，每間隔12 h注射1次。2組患者治療時(shí)間均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml，用離心機(jī)以3 000 r/min速度離心10 min，分離血清后,選用邁瑞B(yǎng)S-450全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)三酰甘油、總膽固醇及血淀粉酶水平；同時(shí)選用美國(guó)貝克曼化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)患者炎性因子水平，包括C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-8。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后三酰甘油、總膽固醇及血淀粉酶水平比較 治療前，2組患者三酰甘油、總膽固醇及血淀粉酶水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者三酰甘油、總膽固醇及血淀粉酶水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后三酰甘油、總膽固醇及血淀粉酶水平比較

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-8水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

胰腺炎的發(fā)生與機(jī)體內(nèi)胰腺腺泡功能異常激發(fā)胰蛋白酶原活性相關(guān)，異常活躍的胰蛋白酶原會(huì)釋放大量蛋白水解酶產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，最終引發(fā)胰腺炎，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，直接導(dǎo)致患者死亡。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等炎性因子是導(dǎo)致患者疾病發(fā)展的重要因素，加速了疾病的進(jìn)展，加重了病情嚴(yán)重程度，增加了患者病死率[3]。白細(xì)胞介素-6是一種可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞的炎性因子，同時(shí)可促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，進(jìn)一步損傷胰腺功能[4]。白細(xì)胞介素-6水平直接決定患者病情嚴(yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而白細(xì)胞介素-8是一種單核細(xì)胞物質(zhì)，患者疾病發(fā)生后期水平也會(huì)隨之升高，因此將其作為研究指標(biāo)之一。

高脂性重癥急性胰腺炎是由高脂血癥引發(fā)的胰腺炎，患者體內(nèi)三酰甘油、膽固醇等指標(biāo)異常升高，患者臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎基本相同。高脂性重癥急性胰腺炎的發(fā)生可能與胰蛋白酶異常激活相關(guān)，胰蛋白酶可促使三酰甘油轉(zhuǎn)化成游離脂肪酸，且影響胰腺細(xì)胞及胰腺中微小血管功能進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)生[5]。此外，由于血脂水平異常，體內(nèi)血小板功能也會(huì)受到影響，導(dǎo)致血栓素大量釋放，阻礙胰腺循環(huán)導(dǎo)致患者病情加重[6]?；颊弋a(chǎn)生脂肪粒的幾率非常高，脂肪粒會(huì)直接阻塞胰腺管，導(dǎo)致胰腺循環(huán)功能障礙，加重病情發(fā)展。既往有研究顯示，高脂性重癥胰腺炎的發(fā)病率較高，占急性胰腺炎的1.3%～3.8%；多數(shù)高脂血癥患者，尤其是高三酰甘油血癥患者的胰腺炎發(fā)生率為12%～38%[7]。隨著人們生活水平的不斷提升以及飲食習(xí)慣、生活方式的改變，患肥胖癥、糖尿病及甲狀腺疾病等人數(shù)逐年增加，這些患者普遍存在血三酰甘油水平異常升高，使高脂性重癥急性胰腺炎患者數(shù)量逐年增加[8]。因此，加強(qiáng)高脂性重癥急性胰腺炎的治療方法研究至關(guān)重要。

目前，關(guān)于高脂性重癥急性胰腺炎的治療仍無(wú)系統(tǒng)、完善的治療方案，但多數(shù)學(xué)者公認(rèn)該病治療的關(guān)鍵在于調(diào)血脂，改善三酰甘油水平。強(qiáng)調(diào)通過(guò)藥物治療、飲食控制、生活方式改變等方法結(jié)合應(yīng)用，達(dá)到治療目標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)。因此，在臨床上，高脂性重癥急性胰腺炎患者首先應(yīng)根據(jù)胰腺炎治療要求進(jìn)行規(guī)范化治療，包括抑制胰酶分泌、控制院內(nèi)感染、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等，并在此基礎(chǔ)上，通過(guò)藥物科學(xué)運(yùn)用，控制血三酰甘油水平，以去除高脂血癥誘發(fā)因素，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

高脂性重癥急性胰腺炎普遍存在胰腺壞死、多器官功能損傷及全身炎性反應(yīng)等問(wèn)題，而導(dǎo)致這些問(wèn)題形成的一個(gè)重要原因是胰腺組織缺血及血栓形成。因此，有學(xué)者嘗試?yán)每鼓幬镏委熢摬?。而肝素則是臨床應(yīng)用較廣泛的抗凝劑，在肝、肺、腸黏膜等組織中廣泛存在，屬天然抗凝血物質(zhì)?，F(xiàn)今臨床上應(yīng)用的肝素多提取于牛肺、豬腸黏膜組織。在高脂性重癥急性胰腺炎治療中，肝素可與抗凝血酶結(jié)合，提高凝血酶滅活能力。同時(shí)，肝素的應(yīng)用可增強(qiáng)蛋白C活性，促進(jìn)抗凝物質(zhì)釋放，并協(xié)同活化蛋白C，滅活Ⅹα、Ⅸα等凝血因子。值得注意的是，肝素應(yīng)用過(guò)程中容易引發(fā)自發(fā)性出血。隨著近些年肝素研究的不斷深入，肝素衍生物產(chǎn)生并大幅度提高了臨床治療安全性。而低分子肝素則是典型代表，并以其利用度高、安全性高、抗凝作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，目前已成為臨床常用的抗凝、溶栓藥物，可預(yù)防血液凝集、血栓形成。低分子肝素進(jìn)入體內(nèi)，刺激脂蛋白酶水平，并抑制纖溶酶原活化素，達(dá)到調(diào)節(jié)細(xì)胞粘連分子的作用，進(jìn)而降解乳糜微粒、三酰甘油，達(dá)到降低血脂的目的[9]。此外，低分子肝素也可改善高脂性重癥急性胰腺炎患者機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)，抑制凝血因子的活性，抑制血小板凝集，調(diào)控血小板功能，進(jìn)而改善臟器微循環(huán)，促進(jìn)胰腺循環(huán)恢復(fù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)調(diào)控炎性因子的功能，改善患者病情[10]。

奧曲肽是一種八肽環(huán)狀藥物，功效與內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素作用非常相似，但相比生長(zhǎng)抑素具有更長(zhǎng)的半衰期，約為生長(zhǎng)抑素的30倍，因此作用時(shí)間更長(zhǎng)。奧曲肽在進(jìn)入體內(nèi)后可有效抑制胰腺、胃腸道內(nèi)泌素的釋放，同時(shí)減少腸道胰腺酶的分泌，進(jìn)而降低胰腺酶活性，達(dá)到胰腺炎治療目標(biāo)。與此同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽可阻斷炎性因子的釋放，可有效抑制高脂性重癥急性胰腺炎患者致炎因子。此外，奧曲肽可抑制甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素、胰島素等體內(nèi)激素異常分泌，且抑制胃酸分泌，更好控制患者病情，減輕患者臨床癥狀，縮短臨床治療時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者三酰甘油、總膽固醇、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-8水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。表明低分子肝素聯(lián)合奧曲肽治療高脂性重癥急性胰腺炎患者血脂水平更低，且各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)改善程度更明顯。低分子肝素聯(lián)合奧曲肽治療可更好改善患者病情，起到協(xié)同治療的作用。奧曲肽作用力持久且可抑制各種分泌素及胰酶的釋放，減輕胰腺損傷和自體消化情況，控制病情發(fā)展。且?jiàn)W曲肽可改善胃腸道循環(huán)，抑制胃腸道蠕動(dòng)同時(shí)促進(jìn)胰管再通，對(duì)胰腺循環(huán)功能有利，抑制炎性因子釋放，減輕腹壓和腹痛癥狀。低分子肝素相對(duì)于普通肝素而言，抗凝作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，安全性與可靠性更高，可降低高脂性重癥胰腺炎患者出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)低分子肝素除具備抗凝作用外，也具備一定的抗炎作用、抗凋亡作用，在降解血液脂質(zhì)，促進(jìn)高脂性重癥急性胰腺炎患者血液循環(huán)的同時(shí)，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織恢復(fù)，改善高脂性重癥急性胰腺炎對(duì)患者器官功能的損壞。加之奧曲肽與低分子肝素具有藥效促進(jìn)作用，且未發(fā)現(xiàn)相互排斥現(xiàn)象。因此，在高脂性重癥急性胰腺炎的臨床治療上，奧曲肽聯(lián)合低分子肝素后可產(chǎn)生1+1>2的效果，進(jìn)一步控制炎性因子的釋放，全面改善高脂性重癥急性胰腺炎患者病情，縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕疾病及治療對(duì)患者身心健康的不利影響，提升患者治療效果。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合奧曲肽可更好調(diào)控高脂性重癥急性胰腺炎患者血脂水平，抑制炎性因子釋放，對(duì)患者疾病的控制效果更好，患者康復(fù)情況更理想，是一種有效的治療方式。