馮天新 王月媛

（遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營(yíng)口 115003）

老年患者在術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，按輕重深度可分為術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），臨床表現(xiàn)為：焦慮、人格改變、精神低糜、記憶力減退等[1]。POCD是指患者在實(shí)施手術(shù)麻醉后短期內(nèi)認(rèn)知、意識(shí)、記憶和睡眠等出現(xiàn)可逆性、波動(dòng)性功能紊亂[2-3]。因POCD多發(fā)生在老年患者中，且發(fā)病率在逐年增加，給患者及家屬帶來(lái)極大困擾，因此越來(lái)越受到人們的關(guān)注[4-5]。骨科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，造成的創(chuàng)傷大，POCD發(fā)生率高，為了減少POCD的發(fā)生，本研究探索了全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者POCD的短期影響，希望能為POCD的防治及臨床麻醉方案的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月在我院接受骨科手術(shù)的老年患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，其中全身麻醉組37例，男22例，女15例；年齡62～79歲，平均（65.12±6.81）歲；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)20例；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者11例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者13例，股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)患者13例。硬膜外麻醉組37例，男21例，女16例；年齡61～76歲，平均（64.34±7.13）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ 級(jí)19例，Ⅱ 級(jí)18例；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者10例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者12例，股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)患者15例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)及手術(shù)類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均≥60歲；②按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③同意參加本次研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知、語(yǔ)言、意識(shí)及智力障礙的患者；②患有惡性腫瘤、活動(dòng)性肝病及腦血管疾病的患者；③有精神系統(tǒng)疾病或服用相關(guān)藥物的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者在麻醉前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈通路，并給予10 mL/min的乳酸林格氏液靜滴。

1.3.1 全身麻醉 患者依次靜脈注射咪達(dá)銼侖（0.04 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）及維庫(kù)溴銨1 mg，3 min后進(jìn)行氣管插管，與麻醉呼吸機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3.2 硬膜外麻醉 患者采取平臥位，于L1～2間行硬膜外穿刺，給予2%利多卡因3 mL，確定導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后注射0.375%羅哌卡因，每次2 mL，直至維持麻醉平面于T10以下。手術(shù)中若患者出現(xiàn)低血壓（＜12/8 kPa）可加快輸液速度，必要時(shí)給予麻黃堿6 mg。若患者心率較低（＜每分鐘50次），需靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 于麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h，利用精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，總分30分，包括記憶力（3分）、回憶能力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、語(yǔ)言能力（9分）、定向力（10分），≤23分的患者可判定為認(rèn)知功能障礙。記錄患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組患者不同時(shí)間POSD發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后MMSE評(píng)分比較 全身麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE評(píng)分與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后72 h與麻醉前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而硬膜外麻醉組麻醉后6、12 h MMSE評(píng)分與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h與麻醉前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者POCD發(fā)生率比較 術(shù)后12 h內(nèi)，全身麻醉組POCD發(fā)生率顯著低于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者麻醉前后MMSE評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者麻醉前后MMSE評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者POCD發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年人作為特殊群體，免疫力低下，身體各器官組織處于衰退狀態(tài)，肢體活動(dòng)能力降低，容易發(fā)生跌倒等意外，所以接受骨科手術(shù)的老年患者越來(lái)越多[6-7]。在接受手術(shù)治療時(shí)需配合麻醉，但老年人代謝較慢，且多伴有糖尿病、高血壓等疾病，極易對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引起患者認(rèn)知功能障礙，使患者記憶力減退，神經(jīng)錯(cuò)亂，自理能力降低，影響患者的生活質(zhì)量[8]。

老年患者手術(shù)中常用的麻醉方法有全身麻醉和硬膜外麻醉。相關(guān)研究表明，麻醉后患者血流量減少，會(huì)進(jìn)一步損傷中樞神經(jīng)，甚至造成永久性傷害[9]。全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者腦部血流、供血及代謝功能影響有差異，因此也會(huì)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能帶來(lái)不同影響[10]。有學(xué)者研究表明，精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）可有效反映患者的認(rèn)知情況，且老年骨科患者在術(shù)后需臥床休養(yǎng)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不方便完成難度較大的測(cè)試，MMSE量表簡(jiǎn)單、易操作，易被患者接受，故廣泛應(yīng)用于臨床[11-15]。本研究依據(jù)MMSE評(píng)分比較了全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者POCD的短期影響。結(jié)果顯示，全身麻醉組麻醉后6、12、24 h MMSE評(píng)分與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后72 h與麻醉前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而硬膜外麻醉組麻醉后6、12h MMSE評(píng)分與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h與麻醉前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12 h內(nèi)，全身麻醉組POCD發(fā)生率顯著低于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明全身麻醉和硬膜外麻醉均可導(dǎo)致老年骨科患者POCD的發(fā)生，但硬膜外麻醉對(duì)患者認(rèn)知能力的影響小于全身麻醉，發(fā)生POCD的概率更低。

綜上所述，硬膜外麻醉可降低老年骨科患者POCD發(fā)生率，優(yōu)于全身麻醉，值得在臨床推廣應(yīng)用。