陳玲燕

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

目前，微創(chuàng)的理念已經(jīng)得到廣泛的推廣，作為常見(jiàn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，腹腔鏡替代了多種傳統(tǒng)術(shù)式，尤其是對(duì)于手術(shù)治療的直腸癌患者，腹腔鏡為疾病的治療提供全新的支撐[1]。腹腔鏡術(shù)式的手術(shù)方法有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)，然而手術(shù)不可避免引起應(yīng)激反應(yīng)且術(shù)后不能避免疼痛，所以需要做好合理的手術(shù)麻醉方式，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在既往行腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，常是采取全身麻醉的方式，采取這一麻醉方式可取得良好的效果，但是全身麻醉方式卻容易導(dǎo)致中樞敏化，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程還需要大量的鎮(zhèn)痛藥物，如果在手術(shù)過(guò)程中使用大量鎮(zhèn)痛藥物極容易引起惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，這樣常容易使手術(shù)順利實(shí)施受到影響，甚至還有可能導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)失敗的情況[2]。而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及麻醉方式的應(yīng)用與推廣，相關(guān)研究表明在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程，在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯可取得更滿(mǎn)意的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，超聲阻滯選擇腰方肌阻滯，主要是該部位的前后側(cè)、外側(cè)均由胸腰筋膜包圍，其上附著大量感應(yīng)器及交感神經(jīng)，所以在這一部位進(jìn)行麻醉阻滯可有效緩解切口及內(nèi)臟痛，然而關(guān)于這一麻醉阻滯方式是否可減少鎮(zhèn)痛藥的使用以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的價(jià)值尚且不明確[3]?；诖?，本次研究中就探討了采取腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)手術(shù)的效果，以為相關(guān)人員提供有價(jià)值的參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例數(shù)：63例；疾病類(lèi)型：直腸癌患者；研究時(shí)間：2019年2月至2020年7月。所有患者均接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)[4]。②患者均有良好手術(shù)指征，麻醉分級(jí)ASA在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③患者均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。②麻醉藥物過(guò)敏者。③手術(shù)禁忌者或使用影響神經(jīng)肌肉功能藥物者。遵循隨機(jī)數(shù)字表法的分組原則，將研究對(duì)象的分組如下：觀(guān)察組32例，男18例，女14例；年齡35～58歲，平均（46.24±1.63）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)11例。對(duì)照組31例，男17例，女14例；年齡33～58歲，平均（45.98±1.58）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)9例。

1.2 方法 兩組患者在術(shù)前均做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，入室吸氧且及時(shí)開(kāi)通靜脈通路，檢查心電圖、心率、血壓等基礎(chǔ)體征。

對(duì)照組采取單純?nèi)砺樽矸绞?，麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射0.05 mg/kg咪唑安定+0.3 μg/kg舒芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨。睫毛反射消失置入喉罩，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)具體如下：潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/分，吸氣∶呼氣=1∶2，吸氧濃度60%，氧流量2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。術(shù)中靜脈靶控輸注1.5～3.0 ng/mL 1%丙泊酚與吸入1.5%～2.5%七氟醚以維持麻醉，使BIS控制在40～50，心率平穩(wěn)且波幅控制合理。

觀(guān)察組在全身麻醉基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯，主要是在麻醉誘導(dǎo)后選擇雙側(cè)腰方肌前路阻滯。側(cè)臀下墊軟枕使探頭清晰顯露穿刺部位，做消毒鋪巾，用彩超儀將探頭置于無(wú)菌鏡頭套內(nèi)，探頭上涂抹耦合劑，在超聲引導(dǎo)下做雙側(cè)腰方肌阻滯，選擇QL2入路穿刺，用2～5 MHz低頻凸陣探頭，探頭置于Petit三角以顯露腹部結(jié)構(gòu)。探頭移動(dòng)至腋中線(xiàn)，腹部層次逐漸減少，置于腋后線(xiàn)向后移動(dòng)，先是腹橫肌消失，然后是腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌消失，顯露腰方肌。朝背側(cè)略微移動(dòng)探頭見(jiàn)腰方肌后側(cè)，用100 mm長(zhǎng)20G短斜面針，借助超聲引導(dǎo)平面進(jìn)針?lè)绞讲迦氪┐提?，注?～4 mL生理鹽水確定位置，在每一側(cè)均注射25 mL 0.375羅哌卡因，若見(jiàn)藥物在腰方肌后胸腰筋膜間隙擴(kuò)散提示注射成功，術(shù)中同對(duì)照組一樣進(jìn)行維持麻醉。術(shù)后兩組均連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥為2 μg/kg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，混合100 mL生理鹽水，陣容泵無(wú)背景劑量，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①術(shù)后1、4、12、24、48 h舒適度（BCS）評(píng)分，分成0～4分，其中0分為持續(xù)疼痛，4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。②統(tǒng)計(jì)兩組舒芬太尼用量，且統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。③在出院的時(shí)刻，通過(guò)發(fā)放自制的滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涵蓋麻醉效果、疼痛程度、護(hù)理操作等內(nèi)容，問(wèn)卷總的分值為100分，分成以下3個(gè)滿(mǎn)意度等級(jí)：非常滿(mǎn)意（90～100分）、滿(mǎn)意（70～89分）與不滿(mǎn)意（70分以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCS評(píng)分 術(shù)后兩組患者BCS評(píng)分表現(xiàn)為先降低后提高，在術(shù)后1、4、12 h的評(píng)分上兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后12、48 h的BCS評(píng)分上則是觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀(guān)察組患者舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度 觀(guān)察組患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)情況比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)情況比較（）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)是臨床中的常見(jiàn)術(shù)式，采取這一手術(shù)方式對(duì)于直腸癌的治療有良好效果[5-7]。在常規(guī)對(duì)患者的手術(shù)麻醉上，常常是采取全身麻醉的方式，盡快全身麻醉效果滿(mǎn)意并且腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，但是單純?nèi)砺樽矸绞絽s仍舊可引起全身應(yīng)激反應(yīng)與腹膜牽拉反應(yīng)，且全身麻醉方式在術(shù)中也常需使用大劑量的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，這樣可能增加惡心嘔吐的發(fā)生率，影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，因此需探討更為有效的麻醉方案[8]。

隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲下神經(jīng)阻滯的技術(shù)也被應(yīng)用到手術(shù)治療中，其中超聲引導(dǎo)下腰方肌前路阻滯被證實(shí)是一種安全且有效的麻醉方案，此外麻醉方案也有良好鎮(zhèn)痛效果，可提高患者舒適度[9]。為了驗(yàn)證這一結(jié)果，在本次研究中就探討對(duì)接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的患者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉方式的效果，結(jié)果中對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間段的舒適度評(píng)分進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果顯示在術(shù)后1、4、12 h的評(píng)分上無(wú)顯著差異，而在術(shù)后12 h、48 h的評(píng)分上則是觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組，表明聯(lián)合麻醉方法的鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，主要是因?yàn)檠郊√幵诟购蟊诩怪膬蓚?cè)，自該部位進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺操作，可阻滯傷害性刺激自腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)傳導(dǎo)，避免外周、中樞敏化形成，進(jìn)而緩解患者疼痛[10]。在患者的圍手術(shù)期指標(biāo)上，結(jié)果顯示在鎮(zhèn)痛藥用量上觀(guān)察組較對(duì)照組少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間觀(guān)察組較對(duì)照組短，這也提示聯(lián)合麻醉方案的效果滿(mǎn)意，分析原因主要是腰方肌后路阻滯方式可經(jīng)外周神經(jīng)阻滯來(lái)避免進(jìn)行手術(shù)操作的時(shí)候引起傷害刺激的傳導(dǎo)，且抑制中樞或外周疼痛敏化的形成，并且還可避免在手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)痛覺(jué)、感覺(jué)異常情況，且神經(jīng)阻滯同常規(guī)全身麻醉聯(lián)合也可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而使阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量減少。此外腰方肌也可減少患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間，這樣可促進(jìn)胃腸功能及下肢功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)[11-22]。本次研究通過(guò)滿(mǎn)意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組滿(mǎn)意度要比對(duì)照組高，這也提示聯(lián)合麻醉方案的鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。本研究的不足之處主要是：在聯(lián)合麻醉中，選擇了全身麻醉后再進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的方式，未能觀(guān)察到清醒時(shí)刻阻滯方式的效果，同時(shí)本次研究對(duì)腰方肌阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間未探討，所以尚且需做進(jìn)一步的觀(guān)察及研究。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，采取超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，可取得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物的用量，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)及提高患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度，因此值得推廣應(yīng)用。