諶美清 喻春梅 黃芳

[摘要] 目的 探討卒中后抑郁患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合階段性心理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2020年3月至2021年3月收治的腦卒中后抑郁的患者90例，以住院號順序隨機(jī)分為對照組、觀察1組、觀察2組三組，每組各30例，對照組接受常規(guī)藥物治療及一般護(hù)理，觀察1組在常規(guī)護(hù)理的條件下配合經(jīng)顱磁刺激治療，觀察2組做階段性心理護(hù)理聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，然后統(tǒng)計分析三組患者的抑郁程度、神經(jīng)功能、日常生活能力、臨床療效、生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的SDS評分、HAMD評分、NIHSS評分降低幅度、BI評分升高幅度均顯著高于對照組（P<0.05）。觀察2組、觀察1組患者的總有效率為83.3%、73.3%，顯著高于對照組的63.3%（P<0.05）。觀察2組、觀察1組患者的康復(fù)依從性為83.3%、73.3%，顯著高于對照組的63.3%（P<0.05）。觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能評分及GQOLI-74總分升高幅度均顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 卒中后抑郁患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合階段性心理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值較高。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁;常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;經(jīng)顱磁刺激;階段性心理干預(yù)

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0180-05

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of transcranial magnetic stimulation combined with staged psychological intervention in patients with post-stroke depression. Methods Ninety patients with post-stroke depression admitted from March 2020 to March 2021 were selected and randomly divided into three groups in the order of hospitalization number，namely，the control group，the observation 1 group and the observation 2 group，with 30 cases in each group. The control group received conventional medication and general nursing， the observation 1 group was treated with transcranial magnetic stimulation on the basis of conventional nursing， and the observation 2 group was treated with staged psychological nursing combined with transcranial magnetic stimulation. The degree of depression， neurological function， activity of daily living， clinical efficacy and quality of life of the patients in the three groups were statistically analyzed. Results At 2 weeks and 4 weeks after treatment and nursing， the decrease range of Self-rating depression scale （SDS） score， Hamilton depression scale（HAMD） score， National institute of health stroke scale （NIHSS） score and increase range of Barthel index （BI） score in the observation 2 group and the observation 1 group were significantly higher than those in the control group when compared with those before treatment and nursing（P<0.05）.The total effective rate of patients in the observation 2 group and the observation 1 group was 83.3% and 73.3% respectively， which was significantly higher than 63.3% in the control group（P<0.05）.The rehabilitation compliance rate of patients in the observation 2 group and the observation 1 group was 83.3% and 73.3% respectively， which was significantly higher than 63.3% in the control group（P<0.05）.At 2 weeks and 4 weeks after treatment and nursing， the increase in physical life， somatic， psychological and social function scores and the total score of Generic Quality of Life Inventory-74（GQOLI-74） of patients in the observation 2 group and the observation 1 group were significantly higher than that in the control group when compared with that before treatment and nursing（P<0.05）. Conclusion The transcranial magnetic stimulation combined with staged psychological intervention is of high value in the clinical treatment of patients with post-stroke depression.

[Key words] Post-stroke depression; Conventional rehabilitation training; Transcranial magnetic stimulation; Staged psychological intervention

卒中后抑郁是卒中的一個并發(fā)癥，在臨床較為常見，卒中后很多的患者會出現(xiàn)抑郁的情況，據(jù)國家統(tǒng)計，卒中后抑郁的發(fā)生率為30%～50%。抑郁產(chǎn)生的原因很多，腦卒中后患者會面臨著很嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力。這兩種情況都可能會導(dǎo)致卒中后的抑郁的產(chǎn)生。另外，卒中后的抑郁也與病理、生理的改變有關(guān)，目前認(rèn)為卒中后的抑郁和額葉-基底節(jié)環(huán)路受到了破壞后，腦中5-羥色胺、去甲腎，或者是多巴胺的神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致卒中后抑郁的產(chǎn)生。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[1]，卒中后抑郁有40%的發(fā)病率，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活造成嚴(yán)重的不良影響，需要臨床積極采取有效措施對患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解，對其生活質(zhì)量進(jìn)行改善。本研究統(tǒng)計分析2020年3月至2021年3月收治的腦卒中后抑郁患者90例的臨床資料，探討卒中后抑郁患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合階段性心理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月收治的腦卒中后抑郁的患者90例，均經(jīng)MRI或頭顱CT檢查，主治以上醫(yī)師確診并簽署試驗知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②患者的情感障礙以抑郁為主，且經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17版本評分測試，>17分;③均為初發(fā)PSD，近1年來無重大精神疾患，經(jīng)簡明精神病量表（MMSE）測試，無認(rèn)知、意識等障礙;④具有初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肝、腎等重大器質(zhì)性疾病者;②嚴(yán)重溝通障礙或精神障礙者;③拒絕配合測試和隨訪者。以住院號順序隨機(jī)分為三組，對照組30例，觀察1組30例，觀察2組30例。對照組男17例（56.7%），女13例（43.3%），年齡24～57歲，平均（35.2±5.6）歲;病程1～6年，平均（3.35±1.02）年。在卒中類型方面，腦出血17例（56.7%），腦梗死13例（43.3%）。觀察1組男16例（53.3%），女14例（46.7%），年齡25～58歲，平均（36.5±5.8）歲;病程2～6年，平均（3.86±1.21）年。在卒中類型方面，腦出血18例（60.0%），腦梗死12例（40.0%）。觀察2組男15例（50.0%），女15例（50.0%），年齡26～58歲，平均（36.9±5.9）歲;病程1～7年，平均（4.12±1.35）年。在卒中類型方面，腦出血16例（63.3%），腦梗死14例（46.7%）。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 接受常規(guī)藥物治療及一般護(hù)理，一般護(hù)理包括：①監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征的變化;②指導(dǎo)患者調(diào)配飲食、遵守醫(yī)囑和規(guī)律作息;③維持患者身體的清潔與舒適。連續(xù)護(hù)理4周。

1.2.2 觀察1組? 在常規(guī)護(hù)理的條件下配合經(jīng)顱磁刺激治療，采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的rTMS儀器，選取10 Hz、90%運(yùn)動閾值，治療時患者躺于治療床上，全身放松，燈光稍暗，將線圈中心放在左前額葉背外側(cè)（Left dorsolateral prefront cortex，left，DLPFC）并與頭皮相切，呈45°角，每次刺激3 s，每天40個序列，每周5 d，連續(xù)4周，共24 000次刺激。

1.2.3 觀察2組? 做階段性心理護(hù)理聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，經(jīng)顱磁刺激方案同觀察1組。針對病程的不同階段有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理。由科室護(hù)士長設(shè)為群主建立微信群，群主要成員由責(zé)任醫(yī)師、?？谱o(hù)士組成，讓觀察2組患者掃群二維碼入群，備注格式為患者床號+姓名+入院日期。按課題成員的護(hù)士分配護(hù)理對象，實行一對一針對性階段心理護(hù)理。入院第1天開始行第一階段心理護(hù)理，入院10 d后做第二階段心理護(hù)理;入院20 d后做第三階段心理護(hù)理。心理護(hù)理開展時間由責(zé)任護(hù)士自行定制。

護(hù)理內(nèi)容具體如下：①第一階段心理護(hù)理，包括認(rèn)知行為護(hù)理、腦卒中相關(guān)知識宣教、rTMS治療前教育。認(rèn)知行為護(hù)理：首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者營造一個溫馨輕松的護(hù)患氛圍，鼓勵患者多傾訴不良情緒，及時解答患者及家屬的疑惑問題。疾病相關(guān)知識宣教：向患者及家屬發(fā)放科室自制的腦卒中后康復(fù)護(hù)理的宣教小冊，小冊內(nèi)容詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識與康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。rTMS治療前教育：治療前1 d，責(zé)任護(hù)士按照心理護(hù)理方案耐心細(xì)致地向患者解釋治療目的、效果及治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，提高患者對治療的認(rèn)知，以消除疑慮，配合治療。②第二階段心理護(hù)理，包括rTMS治療中疏導(dǎo)，腦卒中后康復(fù)護(hù)理知識健康教育，同伴教育。rTMS治療中疏導(dǎo)：在rTMS治療中隨時針對患者的疑問或不良體驗給予及時、耐心的解釋和安慰，以穩(wěn)定其情緒，促進(jìn)并提高其治療的積極體驗。腦卒中后康復(fù)護(hù)理知識健康教育：之前10 d患者已了解腦卒中疾病的基礎(chǔ)知識，此階段向患者及家屬宣教相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識，將科室自制健康教育視頻制作成二維碼在微信中分享給患者。同伴教育：請同病種患者多與其交流溝通，提供成功案例分享其康復(fù)過程，讓其增加戰(zhàn)勝疾病信心。③第三階段心理護(hù)理：rTMS治療后強(qiáng)化、加強(qiáng)社會支持。rTMS治療后強(qiáng)化：rTMS治療結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士依據(jù)統(tǒng)一培訓(xùn)的心理護(hù)理技術(shù)，采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導(dǎo)策略，進(jìn)一步強(qiáng)化患者積極的治療體驗，提高其治療的依從性，促進(jìn)抑郁情緒的改善。加強(qiáng)社會支持：除了醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)的家屬，應(yīng)充分調(diào)動患者的關(guān)系網(wǎng)，親戚、朋友和同事的關(guān)心與支持對心理輔導(dǎo)的成效舉足輕重，建議他們除了物質(zhì)上的支持，還要和患者保持心靈的溝通，激發(fā)其身體潛能，減少孤獨(dú)感，努力喚起患者康復(fù)的信心。并讓成功完成1個療程且有效患者作為成功案例主動在微信群內(nèi)進(jìn)行宣教，從而增加患者的自信心。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抑郁癥狀? 采用抑郁自評量表（Depression self rating scale，SDS）[3]，總分0～100分，表示無～嚴(yán)重，并采用臨床常用的漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD，共17項，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，25分以上為重度抑郁）來評價患者抑郁癥狀的改善程度[4]。同時，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評定神經(jīng)功能，總分0～45分，表示好～差[5]。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）量表評定日常生活能力，總分0～100分，表示低～高[6]。此外，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Comprehensive quality of life questionnaire，GQOLI-74）評定生活質(zhì)量，內(nèi)容包括物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能4個維度，每個維度0～25分，總分0～100分，表示低～高[7]。

1.3.2 康復(fù)依從性? 觀察三組患者治療后康復(fù)依從性，評判標(biāo)準(zhǔn)如下，完全依從：患者完全按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，并且主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;部分依從：患者愿意接受醫(yī)囑進(jìn)行治療，但對于康復(fù)訓(xùn)練缺乏主動性;不依從：不接受醫(yī)囑，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[8]。階段性心理護(hù)理開始前由取得國家心理治療師證書的治療師對實施研究的護(hù)士進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，以保證心理護(hù)理的專業(yè)性和一致性，階段性心理護(hù)理治療前的評定于患者被診斷為PSD的24 h內(nèi)進(jìn)行，并于治療后第2、4周結(jié)束后均進(jìn)行評定各1次，共3次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，重復(fù)測量的計量資料進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療與護(hù)理前后的抑郁程度、神經(jīng)功能、日常生活能力比較

觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的SDS評分、HAMD評分、NIHSS評分降低幅度、BI評分升高幅度均顯著高于對照組（P<0.05），觀察2組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的SDS評分、HAMD評分、NIHSS評分降低幅度、BI評分升高幅度均顯著高于觀察1組（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者的臨床療效比較

觀察2組、觀察1組患者的總有效率為83.3%（25/30）、73.3%（22/30），顯著高于對照組的63.3%（19/30）（P<0.05），觀察2組患者的總有效率顯著高于觀察1組（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者的康復(fù)依從性比較

觀察2組、觀察1組患者的康復(fù)依從性為83.3%（25/30）、73.3%（22/30），顯著高于對照組的63.3%（19/30）（P<0.05），觀察2組患者的康復(fù)依從性顯著高于觀察1組（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者治療與護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較

觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能評分及GQOLI-74總分升高幅度均顯著高于對照組（P<0.05），觀察2組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能評分及GQOLI-74總分升高幅度均顯著高于觀察1組（P<0.05）。見表4。

3 討論

抑郁癥又稱心境障礙，屬于一種情感障礙性疾病，指特定身體器官功能紊亂或某種不愉快的心境，情緒低落、焦慮、主動性缺乏、食欲降低等是患者的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康、生活質(zhì)量[9]?，F(xiàn)階段，在全球范圍內(nèi)，抑郁癥有11%左右的發(fā)病率，同時，近年來，其發(fā)病率日益提升。2020年，抑郁癥已經(jīng)成為第二大疾患，僅次于心血管疾病。抑郁癥患者輕者憂傷，重則絕望，極易用片面方式對境遇進(jìn)行解釋或?qū)ξ磥磉M(jìn)行推測，進(jìn)而極易有各種負(fù)性心理產(chǎn)生，嚴(yán)重的情況下還會有自殺念頭，對患者的生命造成嚴(yán)重威脅，對患者生活、學(xué)習(xí)、工作造成嚴(yán)重不良影響[10]。因此，臨床很有必要積極采取有效措施促進(jìn)抑郁癥患者心理健康水平、生活質(zhì)量的提升，為其早日康復(fù)提供有利條件。

抑郁癥狀會擴(kuò)大軀體疾病癥狀，引發(fā)軀體與社會功能雙重障礙。同時，抑郁還會降低卒中后抑郁患者心理調(diào)節(jié)慢性疾病的能力，進(jìn)而導(dǎo)致其神經(jīng)功能障礙及認(rèn)知障礙的加重。卒中后抑郁患者持續(xù)存在抑郁狀態(tài)，使患者具有較差的治療主動性與積極性，從而對治療效果及生活質(zhì)量造成不良影響，進(jìn)而減慢患者神經(jīng)功能恢復(fù)速度，延長住院時間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺缺乏在卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮著極為重要的作用?，F(xiàn)階段，抗抑郁藥物治療仍然是臨床治療卒中后抑郁患者過程中通常采用的方法，氟西汀能夠?qū)颊哌\(yùn)動神經(jīng)功能進(jìn)行刺激，為腦組織康復(fù)提供有利條件，對新的突觸聯(lián)系進(jìn)行誘導(dǎo)，為感覺運(yùn)動突觸生長提供有利條件，促進(jìn)脊髓運(yùn)動興奮性的增強(qiáng)，對有目的性的運(yùn)動反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)與改善，從而有效恢復(fù)患者癱瘓肢體功能。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[12]，抑郁癥患者有前扣帶回皮質(zhì)功能障礙及左側(cè)前額背外側(cè)皮質(zhì)功能障礙存在，對該功能區(qū)進(jìn)行改善能夠能夠有效治療患者的情緒障礙。經(jīng)顱磁刺激具有無創(chuàng)性、非侵入性的特征，且安全性有保證。在抑郁癥的治療中，經(jīng)顱磁刺激在患者前額葉皮質(zhì)投影區(qū)這一頭皮特定部位放置磁刺激線圈，在磁刺激器電容瞬間放電的過程中，會有一定強(qiáng)度的局部磁場產(chǎn)生于線圈周圍，該磁場又會在腦皮質(zhì)中對感應(yīng)電流進(jìn)行誘發(fā)，在誘發(fā)的生物電流比神經(jīng)細(xì)胞興奮性閾值高的情況下，就會去極化細(xì)胞膜并將神經(jīng)細(xì)胞激活，從而促進(jìn)一系列生化、生理反應(yīng)的發(fā)生，從而對疾病進(jìn)行有效治療。為了促進(jìn)療效的進(jìn)一步提升，還應(yīng)該對患者進(jìn)行階段性心理干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)患者認(rèn)識卒中后抑郁程度的進(jìn)一步增強(qiáng)，使其對環(huán)境改變進(jìn)行適應(yīng)，促進(jìn)其心理應(yīng)激的減輕、戰(zhàn)勝疾病信心的增強(qiáng)、負(fù)性心理向正性心理轉(zhuǎn)變速度的加快[13]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[14]，在卒中后抑郁的治療中，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理干預(yù)一方面能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行進(jìn)一步改善，另一方面還能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，進(jìn)而促進(jìn)其自傷、自殺風(fēng)險的降低，從而為其早日回歸家庭及社會提供有利條件。本研究結(jié)果顯示，觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的SDS評分、HAMD評分、NIHSS評分降低幅度、BI評分升高幅度均顯著高于對照組。觀察2組、觀察1組患者的總有效率為83.3%（25/30）、73.3%（22/30），顯著高于對照組的63.3%（19/30）。觀察2組、觀察1組患者的康復(fù)依從性為83.3%（25/30）、73.3%（22/30），顯著高于對照組的63.3%（19/30）（P<0.05）。觀察2組、觀察1組患者治療與護(hù)理后2周、4周較治療與護(hù)理前的物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能評分及GQOLI-74總分升高幅度均顯著高于對照組，和上述研究結(jié)果一致，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為經(jīng)顱磁刺激能夠?qū)ψ笥覀?cè)大腦皮質(zhì)興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，為紋狀體及邊緣系統(tǒng)釋放多巴胺提供有利條件，促進(jìn)乙酰膽堿類及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平的提升，進(jìn)而對抑郁的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌進(jìn)行改善，并對腦血管進(jìn)行擴(kuò)張，從而促進(jìn)腦局部血流量的增加、代謝水平的提升。心理干預(yù)通過將宣泄的機(jī)會提供給患者，幫助患者將焦躁、抑郁等不良情緒克服掉，并通過將患者家屬動員起來幫助、關(guān)心患者，促進(jìn)患者家庭支持系統(tǒng)整體水平的提升，對患者家庭氛圍進(jìn)行改善，促進(jìn)患者失落感的減輕，從而對系統(tǒng)康復(fù)治療進(jìn)行主動配合[15]。

綜上所述，卒中后抑郁患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合階段性心理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值高，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2021-05-13）