陳師 胡劍鵬 徐偉 張?bào)K 吳吉明

[摘要] 目的 探討肺磨玻璃結(jié)節(jié)的胸部CT影像特征及其對結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。方法 收集我院2018年5月至2020年5月收治并經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的63例肺部孤立磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺腺癌患者的CT圖像，由2名從事胸部影像診斷10年以上醫(yī)生通過評估病變部位、形態(tài)、大小、邊緣、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 63例患者中右肺36例，左肺27例，病灶呈不規(guī)則形12例，圓形、類圓形51例。結(jié)節(jié)最大徑0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。毛刺征45例，18例表面光滑;深分葉8例，淺分葉42例，13例邊緣規(guī)則。細(xì)支氣管充氣征15例，“空泡征”33例，見斑點(diǎn)狀密度減低影23例，純磨玻璃結(jié)節(jié)23例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)40例。胸膜及葉間胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管繞行，血管穿行病灶18例，8例未見確切支氣管影，支氣管扭曲、走行僵硬43例，支氣管連續(xù)性中斷12例。 結(jié)論 綜合分析磨玻璃結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等CT征象，對磨玻璃結(jié)節(jié)樣病變性質(zhì)的早期判斷，盡早給予醫(yī)學(xué)干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 肺磨玻璃結(jié)節(jié);胸部CT;良惡性;診斷價值

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the chest CT features of pulmonary ground-glass nodules and their diagnostic value for benign and malignant nodules. Methods The CT images of 63 patients with solitary ground-glass nodule-like lung adenocarcinoma admitted to our hospital and confirmed by surgical cases from May 2018 to May 2020 were collected. Two doctors who have been engaged in chest imaging diagnosis for more than ten years conducted a retrospective analysis by evaluating the lesion location， shape， size， edge， boundary， internal structure， and relationship with neighboring structures. Results Among the 63 patients with lesions， 36 were in the right lung， and 27 were in the left lung. The lesions were irregular in 12 cases and round and round-like in 51 cases. The maximum diameter of the nodules ranged from 0.71 to 2.83 cm， with an average of 1.79 cm. The tumor-lung interface was clear in 43 cases and unclear in 20 cases. There were 45 cases of burr sign， 18 cases of smooth surface， 8 cases of deep lobulation， 42 cases of superficial lobulation， and 13 cases of regular margin. There were 15 cases of bronchiolar inflation sign， 33 cases of "vacuole sign，" 23 cases of spotty density reduction， 23 cases of pure ground-glass nodules， and 40 cases of mixed ground-glass nodules. There were 28 cases of pleural and interlobar pleural indentation， 19 cases of vascular convergence sign， 5 cases of vascular bypass， 18 cases of vascular puncture lesions， 8 cases of no exact bronchial shadow， 43 cases of bronchial distortion and stiffness， and 12 cases of bronchial continuity interruption. Conclusion The CT signs of ground-glass nodules， including the location， size， shape， margin， boundary， internal structure， relationship with adjacent structures， are comprehensively analyzed. The nature of ground-glass nodules is early judged， and medical intervention should be given as soon as possible.

[Key words] Pulmonary ground-glass nodules; Chest CT; Benign and malignant; Diagnostic value

近年來，隨著飲食習(xí)慣與生活環(huán)境的不斷改變，我國肺癌患病率也隨之上升。據(jù)調(diào)查，成年人群癌癥患病率約為十萬分之一，其中肺癌是所有癌癥中患病率最高的一種，我國每年肺癌患者約為80萬，過去30多年，中國肺癌死亡率上升了464.84%，對人們生活、社會造成了巨大負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織評估，至2025年，中國肺癌每年死亡人數(shù)將會達(dá)到100萬[1-2]。在肺癌發(fā)病早期，患者無明顯癥狀，多數(shù)患者確診時已為中晚期肺癌，故常會錯過最佳治療時機(jī)，造成5年生存率降低，僅為9%～12%[3-4]。而對于早期發(fā)現(xiàn)肺癌患者，對其實(shí)施針對性治療措施后，其5年生存率為70%左右[5]。故針對肺癌患者需盡早采取診斷措施，為早期治療提供有力的理論依據(jù)，降低死亡率。隨著人們對健康的逐漸重視及現(xiàn)代檢測技術(shù)的發(fā)展，肺部結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的多樣性是人們一直擔(dān)心的問題，因?yàn)樵诜尾拷Y(jié)節(jié)中，有一部分結(jié)節(jié)為早期肺癌，這就困擾著肺部結(jié)節(jié)患者。肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)較高的發(fā)病率，且在發(fā)病初期臨床癥狀并不明顯，肺結(jié)節(jié)性質(zhì)包括惡性和良性，對肺癌進(jìn)行早期診斷，開展手術(shù)治療可獲得滿意的效果，因此，必須盡早診斷肺癌，促進(jìn)臨床治療效果提升，以保證患者生命安全[6-7]。根據(jù)研究表明[8]，雖說肺結(jié)節(jié)發(fā)展為肺癌的可能性只有不超過4%，但僅針對這4%，也要予以重視。對于疑似肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者需要及時做CT檢查，探明胸部CT片改變，肺結(jié)節(jié)大小與結(jié)節(jié)良、惡性有著相關(guān)性，結(jié)節(jié)越小表示良性概率越大，超過3 cm的腫塊，多是惡性。本研究對肺部玻璃小結(jié)節(jié)診斷中側(cè)重運(yùn)用胸部CT，其取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月我院收治并經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的63例肺部孤立磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺腺癌患者為研究對象，其中男41例，女22例，年齡36～77歲，平均（52.39±5.42）歲，右肺36例，左肺27例，全部為孤立磨玻璃結(jié)節(jié)病灶。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣悶等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑≤3 cm;②經(jīng)穿刺或手術(shù)切除得到肺結(jié)節(jié)病理;③結(jié)節(jié)內(nèi)未見空洞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核者;②惡性腫瘤者。肺部有明確的良/惡性疾病。

1.2 方法

指導(dǎo)患者呈平臥位，將雙臂舉過頭頂，頭部先進(jìn)，使用Lightspeed VCT64排CT掃描儀，購至美國GE公司。在掃描前需教授患者呼吸方式，囑其在吸氣末屏氣，并在此時進(jìn)行掃描。肺尖至肺底為全面掃描范圍，同時對兩側(cè)腋窩及胸壁也進(jìn)行掃描。合理設(shè)置各項(xiàng)掃描參數(shù)，其中層厚為1 mm、視野為35 cm×35 cm，螺距為0.516。在常規(guī)平掃完成后，經(jīng)靜脈使用高壓注射器將碘佛醇注射入靜脈內(nèi)，推注速度為3 mL/s，注射總劑量為70～90 mL。分別在注射對比劑后20～25 s、75～90 s間實(shí)施血管期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描。在進(jìn)行常規(guī)掃描后需對病灶實(shí)施重建，要求重建層厚和重建間隔為1 mm，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)算法和肺算法重建，重建圖像需傳輸至后處理系統(tǒng)中進(jìn)行處理，從而多角度、多方位觀察病灶形態(tài)及病灶同四周鄰近組織之間位置情況。圖像處理完成后，需由本院兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對后處理圖像進(jìn)行評價，對于存在分歧的影像，可由兩名醫(yī)師共同討論后最終決定統(tǒng)一意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

63例病灶均為位于肺野中外帶孤立磨玻璃結(jié)節(jié)。①部位：12例位于左肺下葉，15例位于左肺上葉，11例位于右肺下葉，9例位于右肺中葉，16例位于右肺上葉。②形態(tài)：病灶呈不規(guī)則形12例，圓形、類圓形51例。③大小：結(jié)節(jié)最大徑0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。④邊界：瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。⑤邊緣：毛刺征45例，18例表面光滑;深分葉8例，淺分葉42例，13例邊緣規(guī)則。⑥內(nèi)部結(jié)構(gòu)：細(xì)支氣管充氣征15例，“空泡征”33例，見斑點(diǎn)狀密度減低影23例，純磨玻璃結(jié)節(jié)23例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)40例。⑦與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系：胸膜及葉間胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管繞行，血管穿行病灶18例，8例未見確切支氣管影，支氣管扭曲、走行僵硬43例，支氣管連續(xù)性中斷12例。本研究中有17例為惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)，患者表現(xiàn)為分葉征15例（88.24%）、棘突征11例（64.71%）、病變邊緣清楚且粗糙16例（94.12%）、支氣管截?cái)嗾?0例（58.82%）、空泡征12例（70.59%）、胸膜牽拉征11例（64.71%）、血管集束征10例（58.82%）的頻率較良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)分葉征35例（76.09%）、棘突征5例（10.87%）、病變邊緣清楚且粗糙29例（63.04%）、支氣管截?cái)嗾?例（4.35%）、空泡征21例（45.65%）、胸膜牽拉征2例（4.35%）、血管集束征9例（19.57%）的頻率明顯升高。

2.2 病理表現(xiàn)

腫瘤外形呈類圓形、卵圓形，質(zhì)地為中等硬度，切面呈灰白色，大多無完整包膜。瘤細(xì)胞呈明顯異型性，結(jié)構(gòu)不一，呈實(shí)性團(tuán)塊、小條索狀排列。見圖1～2。

3 討論

隨著我國工業(yè)化社會逐漸發(fā)展，環(huán)境空氣質(zhì)量逐漸降低，以及部分職業(yè)長期接觸砷、氡、石棉、鉻、鎳與焦油等物質(zhì)，肺癌發(fā)生風(fēng)險顯著增加。就目前而言，造成男性癌癥死亡原因肺癌居于首位，而在女性中居于第二位[9]。據(jù)調(diào)查，在國外每年有450人因肺癌死亡，在我國無論從性別、地域而言，肺癌均為引起癌癥死亡的主要因素[10]。肺癌5年生存率為9%～12%，Ⅰ期肺癌10年生存率高達(dá)88%，Ⅰ期肺癌根治術(shù)后10年生存率高達(dá)92%[11]。而造成肺癌生存率較低的原因主要是源于該病檢出率較低。相關(guān)報(bào)道表明，早期肺癌患者無典型臨床，在其癥狀顯示出，實(shí)施檢查患者已發(fā)展為中晚期，在此階段多數(shù)患者已錯過手術(shù)治療最佳時機(jī)。故為降低肺癌患者死亡率，提升其生存率，提高早期肺癌患者檢出率至關(guān)重要[12]。

目前早期肺癌確診主要依據(jù)肺癌篩查。于20世紀(jì)50年代，肺癌篩查概念首次出現(xiàn)，主要在Moyo相關(guān)肺癌篩查項(xiàng)目（LP）中提出，而其也是早期肺癌篩查最權(quán)威的一項(xiàng)研究。此研究主要是將胸片X線、痰細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合，以此對比所得結(jié)果，并與非篩查結(jié)果對比，進(jìn)而獲取相應(yīng)結(jié)論[13]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，CT被廣泛運(yùn)用于臨床，成為肺癌診斷中最為常見的方式，但檢查期間需要考慮患者結(jié)節(jié)大小、吸收特征、病灶邊緣以及周邊狀況等，直接影響圖像質(zhì)量，并影響診斷結(jié)果。CT掃描是肺癌高危人群篩查的主要方式，并已廣泛應(yīng)用于高危人群肺癌篩查[14]。多層螺旋高分辨率CT屬于一種不斷發(fā)展的新型CT類檢查，特別是對肺磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)診斷有較高的價值，因?yàn)榱夹圆∽冇凶陨淼奶卣鳎鐧E圓形或是圓形，在其四周存在清晰的邊界，所以經(jīng)多層螺旋高分辨率CT掃描實(shí)施診斷，便存在更為顯著的效果，以免采用活檢病理切片實(shí)施診斷給患者帶來傷痛[15]。這種診斷方式能夠建立其三維視角，經(jīng)多面視角觀察到患者病灶實(shí)際部位，以此明確其患有疾病的同時，對疾病的良性及惡性加以直接明確，省去了多層確診時間，以此給患者創(chuàng)造了更多的時間接受治療。正因如此，加上良性病變及惡性病變存在形態(tài)差異，所以，選擇多層螺旋高分辨率CT檢查診斷才能夠?qū)α夹圆∽兗皭盒圆∽冞M(jìn)行直接性區(qū)分，最終實(shí)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率及滿意度的提升[16]。本研究回顧性分析63例經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的肺部孤立磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺腺癌CT表現(xiàn)，部位以上葉多見，最小0.71 cm，最大2.83 cm，平均1.79 cm，與國內(nèi)其他統(tǒng)計(jì)直徑小于5 cm者多為良性結(jié)節(jié)相符合，病變大小與惡性度呈正相關(guān)。肺部CT或胸片上看到3 cm以下的團(tuán)片狀與周圍肺組織明顯不同的病灶就可稱為結(jié)節(jié)，肺部結(jié)節(jié)之所以越來越變得眾所周知，是因?yàn)槠渲幸恍〔糠挚赡苁欠伟?，但事?shí)上體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)大部分是良性病變，最常見的病因是感染留下的瘢痕及污染物吸入沉積形成的，特別是肺微小結(jié)節(jié)[17]。由于吸煙、被動吸煙、廚房油煙、環(huán)境污染等諸多因素的影響，肺癌目前是我國發(fā)病率極高的疾病。早診斷、早治療是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵，早期微小肺癌，經(jīng)正規(guī)診治的5年生存率高達(dá)100%。但是早期肺癌癥狀常較輕微，甚至可無任何不適，所以很難早期發(fā)現(xiàn)。臨床上對肺癌最主要的篩查手段是放射檢查，包括X線胸片和低劑量的CT檢查（低劑量CT掃描即在滿足診斷條件的前提下，其輻射劑量僅約為普通CT的1/5）。這兩者用于胸部檢查的區(qū)別在于：X線平片是常規(guī)肺癌篩查的傳統(tǒng)手段，輻射量比較小、費(fèi)用低，檢查方式也比較方便、快捷，但其分辨率較低，并且正常結(jié)構(gòu)也可以遮擋肺部病灶，如心影、肋骨等。直徑2 cm的肺部結(jié)節(jié)，或者早期中央型肺癌在普通平片上均不易顯示，容易漏診，有些結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)已到中晚期，因此X線胸片檢查并不是早期肺癌篩查的理想手段[18]。而肺部CT檢查可切取多個層面，且無前后重疊，密度分辨率更高，能夠清晰顯示出肺內(nèi)的支氣管、血管等，還能清楚地顯示出平片不能清楚顯示出來的縱膈內(nèi)氣管、血管、心臟、食道、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)，對于重疊部位的小病變更易發(fā)現(xiàn)，能夠發(fā)現(xiàn)1 cm以下的肺部小結(jié)節(jié)，還可以通過后期的多平面三維重建成立體圖像，更利于病灶的觀察。國際上公認(rèn)的肺癌早期篩查方法是低劑量螺旋CT，該方法也為我國政府、各級醫(yī)院及醫(yī)生所認(rèn)可。大量研究數(shù)據(jù)顯示，使用低劑量螺旋CT篩查早期肺癌，可發(fā)現(xiàn)比普通X線片高三倍的肺部小結(jié)節(jié)，可以降低20%的肺癌死亡率，這算是在肺癌診斷方面的大跨越。

綜上所述，綜合分析磨玻璃結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等CT征象，對磨玻璃結(jié)節(jié)樣病變性質(zhì)的早期判斷，盡早給予醫(yī)學(xué)干預(yù)。

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（收稿日期：2021-05-07）