陳偉玲 李樂(lè) 鄧虹 黃穎妍

[摘要] 目的 分析侵襲性真菌?。↖FD）診斷中BALF GM試驗(yàn)的準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度。 方法 選定本院2018年1月至2021年1月收治的40例疑似IFD患者作為觀察組，以及同期收入院的40例肺部細(xì)菌性感染者組作為對(duì)照組，比較兩組BALF以及血清GM試驗(yàn)結(jié)果。計(jì)算GM試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。 結(jié)果 觀察組BALF及血清GM試驗(yàn)結(jié)果均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組以及對(duì)照組BALF GM試驗(yàn)結(jié)果均高于血清 GM試驗(yàn)結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;BALF GM試驗(yàn)診斷準(zhǔn)確率85.00%、靈敏度91.89%、特異度66.67%均高于血清GM試驗(yàn)的75.00%、81.08%、33.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 BALF GM試驗(yàn)在IFD診斷中具有較高的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，對(duì)IFD患者病情判斷及臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性真菌病;半乳甘露聚糖檢測(cè);肺泡灌洗液;診斷效能

[中圖分類號(hào)] R519? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0120-04

[Abstract] Objective To analyze the accuracy， specificity and sensitivity of bronchoalveolar lavage fluid galactomannan （BALF GM） test in the diagnosis of invasive fungal disease（IFD）. Methods A total of 40 patients with suspected IFD admitted to our hospital from January 2018 to January 2021 were selected as the observation group， and 40 patients with pulmonary bacterial infection admitted to our hospital in the same period were selected as the control group. The BALF and serum GM test results of the two groups were compared. The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of GM test were measured. Results The test results of BALF and serum GM in the observation group were higher than those in the reference group， with statistically significant differences（P<0.05）. The results of BALF GM test in the observation group and control group were higher than those of serum GM test， with statistically significant differences （P<0.05）. The diagnostic accuracy （85.00%）， sensitivity （91.89%） and specificity （66.67%） of BALF GM test were higher than those of serum GM test（75.00%， 81.08%， 33.33%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion BALF GM test has high accuracy， sensitivity and specificity in the diagnosis of IFD， and it has important guiding significance for the diagnosis and clinical treatment of patients with IFD.

[Key words] Invasive fungal disease; Detection of galactomannan; Alveolar lavage fluid; Diagnostic efficiency

侵襲性真菌?。↖nvasive fungal disease， IFD）是由于真菌侵入血液或組織而引發(fā)組織損傷、炎性反應(yīng)的感染性疾病[1]。近年來(lái)，隨著抗腫瘤藥物、抗生素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，IFD的發(fā)生率明顯增高[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)IFD的發(fā)生率高達(dá)41.18%，死亡率高達(dá)60%[3]。IFD具有疾病進(jìn)展速度快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)[4]。故及早對(duì)IFD患者病情作出診斷，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）是近年來(lái)興起的一項(xiàng)診斷技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷性、靈敏度高、特異度高[5]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步探究IFD診斷中GM試驗(yàn)的臨床價(jià)值，本研究選定本院2018年1月至2021年1月收治的40例疑似IFD患者以及同期收入院的40例肺部細(xì)菌性感染者研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2018年1月至2021年1月收治的40例疑似IFD患者作為觀察組，以及同期收入院的40例肺部細(xì)菌性感染者組作為對(duì)照組，已征得患者家屬知情并簽署知情同意書。觀察組男21例、女19例;年齡42～85歲，平均（63.24±10.17）歲;病程在2～11 d，平均（6.52±2.34）d;原發(fā)疾?。?例風(fēng)濕性心臟病、8例間質(zhì)性肺疾病、5例糖尿病、21例慢性阻塞性肺疾病（COPD）;體重46～87 kg，平均（61.52±5.07）kg。對(duì)照組男22例、女18例;年齡43～85歲，平均（64.01±11.21）歲;病程3～10 d，平均（6.54～2.31）d;原發(fā)疾?。?例風(fēng)濕性心臟病、7例間質(zhì)性肺疾病、6例糖尿病、19例COPD;體重48～86 kg，平均（61.58±5.01）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫≥37.5℃，連續(xù)予以抗生素治療4 d無(wú)效者;②年齡18～85歲者;③X線、CT檢查，肺部存在新病灶者;④無(wú)明顯纖維支氣管鏡檢查禁忌證者;⑤病歷資料完整、齊全者;⑥均知情，已同意行纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前1周接受過(guò)抗真菌、抗細(xì)菌治療者;②處于妊娠期、哺乳期女性;③合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者;④中途從此項(xiàng)研究退出者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥重大臟器功能障礙、衰竭者;⑦合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;⑧合并帕金森、癡呆者;⑨患者已確診侵襲性肺部真菌感染;⑩本人或家屬拒絕行纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)者;？輥？輯？訛存在纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

GM試驗(yàn)方法：①血清采集：采用ELISA法測(cè)定，具體步驟：采集空腹靜脈血2 mL，置于無(wú)熱源肝素抗凝管中，送檢驗(yàn)科化驗(yàn)。②BALF采集：予以2%的利多卡因局麻，在目標(biāo)端的支氣管的開口處，將纖維支氣管鏡頂端緊密插入，通過(guò)活檢孔快速注入50～100 mL經(jīng)過(guò)37℃滅菌處理的氯化鈉溶液，在13.30 kPa～19.95 kPa的負(fù)壓吸引下將灌洗液回收，詳細(xì)記錄液體回收量，至少在30%～40%，經(jīng)過(guò)低溫及離心處理BALF后，取上清液完成GM試驗(yàn)。BALF及血清GM試驗(yàn)單次I值在1.0以上，即可判定為陽(yáng)性，反之即為陰性[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組BALF及血清GM試驗(yàn)結(jié)果。計(jì)算GM試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BALF以及血清GM試驗(yàn)結(jié)果，采用Kappa檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Kappa≥0.75，表示一致性較好;0.4≤Kappa<0.75表示一致性一般，Kappa<0.4表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 BALF及血清GM試驗(yàn)結(jié)果比較

觀察組BALF以及血清GM試驗(yàn)結(jié)果均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組以及對(duì)照組BALF GM試驗(yàn)結(jié)果均高于血清GM試驗(yàn)結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 GM試驗(yàn)診斷效能

40例疑似IFD患者最后臨床診斷37例，BALF GM試驗(yàn)確診36例，血清GM試驗(yàn)確診31例。BALF GM試驗(yàn)診斷準(zhǔn)確率85.00%、靈敏度91.89%、特異度66.67%均高于血清GM試驗(yàn)75.00%、81.08%、33.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;BALF GM試驗(yàn)結(jié)果明顯高于血清GM試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)IFD早期診斷和臨床治療有很大意義。見表2～3。

3 討論

IFD又被稱為“侵襲性真菌感染”，是指真菌侵入人體血液以及組織中，生長(zhǎng)、繁殖過(guò)程中引發(fā)炎癥反應(yīng)、器官功能障礙、組織損害的一種病理生理過(guò)程，表現(xiàn)為胸悶、無(wú)力、失眠、頭暈、干嘔、咳嗽等[7-8]。以曲霉、酵母樣真菌為主的絲狀真菌是引發(fā)IFD的主要病原菌，多見于血液系統(tǒng)腫瘤、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)室的患者[9]。近年來(lái)，隨著我國(guó)糖皮質(zhì)激素以及抗生素的廣泛應(yīng)用，IFD的發(fā)生率明顯增高[10]。真菌培養(yǎng)是臨床診斷IFD的傳統(tǒng)方法，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、靈敏度低，不能及時(shí)檢出IFD[11]。病理活檢雖然是確診IFD的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的創(chuàng)傷性，且診斷費(fèi)用昂貴，大部分患者不能接受，并未在臨床中廣泛推廣開來(lái)[12]。故尋求一種無(wú)創(chuàng)傷、靈敏度、特異度均較高的診斷技術(shù)是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

近年來(lái)，GM試驗(yàn)被廣泛應(yīng)用于臨床，并得到廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可、贊同，具有診斷迅速、靈敏度高、特異度高、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究顯示，觀察組BALF以及血清GM試驗(yàn)結(jié)果均高于對(duì)照組，觀察組以及對(duì)照組BALF GM試驗(yàn)結(jié)果均高于血清 GM試驗(yàn)結(jié)果（P<0.05），表明在IFD診斷中，BALF GM試驗(yàn)與血清GM試驗(yàn)結(jié)果存在差異，血清GM試驗(yàn)濃度相對(duì)較低。究其原因，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：當(dāng)機(jī)體受到真菌感染后，吞噬細(xì)胞會(huì)將大量的真菌吞噬，持續(xù)釋放高濃度的3-β-D 葡聚糖，導(dǎo)致患者體液及血液中的3-β-D 葡聚糖含量均明顯增高，但在IFD發(fā)病早期，真菌并沒(méi)有進(jìn)入到患者的血液中，故血清GM試驗(yàn)的診斷結(jié)果低于BALF GM試驗(yàn)，不利于對(duì)IFD的早期診斷[14]。另外，血清GM試驗(yàn)診斷結(jié)果還會(huì)受到半合成青霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物、球蛋白、白蛋白等因素的影響而出現(xiàn)假陽(yáng)性[15]。BALF GM試驗(yàn)檢測(cè)的是GM，很好的解決了以上問(wèn)題，曲霉菌細(xì)胞壁由GM等成分組成，如果曲霉菌入侵患者機(jī)體，GM就會(huì)被釋放出來(lái)，在放射學(xué)征象以及臨床癥狀還沒(méi)出現(xiàn)時(shí)，GM就可以被檢測(cè)出來(lái)。故在IFD診斷中，BALF GM試驗(yàn)與血清GM試驗(yàn)結(jié)果存在一定的差異。在周建林等[16]研究中，侵襲性肺曲霉菌感染（IPA）組血清GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)為（0.65±1.08）μg/L、BALF GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)為（2.41±2.19）μg/L;非IPA組血清GM試驗(yàn)結(jié)果為（0.20±0.15）μg/L、BALF GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)為（0.37±0.33）μg/L，IPA組BALF及血清 GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)均高于非IPA組（P<0.05）。不論是IPA組還是非IPA組，BALF GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)均高于血清GM試驗(yàn)數(shù)據(jù)（P<0.05）。證實(shí)了BALF GM試驗(yàn)的可靠性，與本研究結(jié)果接近。

本研究顯示，BALF GM試驗(yàn)診斷準(zhǔn)確率85.00%、靈敏度91.89%、特異度66.67%均高于血清GM試驗(yàn)（P<0.05）。表明IFD診斷中BALF GM試驗(yàn)具有較高的靈敏度以及特異度。究其原因，可能與IFD患者肺泡中存在大量的吞噬細(xì)胞，吞噬細(xì)胞將真菌吞噬之后，會(huì)釋放大量的GM，故BALF GM試驗(yàn)在IFD診斷中的敏感性較高。另外，BALF GM試驗(yàn)中采用ELISA法檢測(cè)血清GM，是早期診斷侵襲性曲霉菌的重要方法，靈敏度以及特異度均較高。但需要注意的是：BALF GM試驗(yàn)也會(huì)受到青霉菌、鐮刀菌、新型隱球菌、雙歧桿菌等因素的影響而發(fā)生交叉反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)假陽(yáng)性，故GM試驗(yàn)結(jié)果并非百分百的精準(zhǔn)、可靠，也存在假陽(yáng)性的可能。故在IFD患者采用BALF GM試驗(yàn)診斷的過(guò)程中，必要時(shí)可根據(jù)患者個(gè)體差異性，聯(lián)合病理診斷，最大限度提高IFD的診斷準(zhǔn)確率，避免患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間。BALF GM試驗(yàn)在采集樣本的過(guò)程中，存在一定的侵入性，會(huì)引發(fā)一定的不適，降低患者治療配合度、依從性，故在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)不斷的完善自身操作技巧，確保標(biāo)本一次性采集成功，盡可能減輕患者不適。

本研究也存在一定的不足，例如樣本容量較小、研究時(shí)限較短，對(duì)本次結(jié)果的一般性、普遍性、有效性有所影響，故還需臨床繼續(xù)擴(kuò)大樣本容量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估BALF GM試驗(yàn)在IFD診斷中的臨床價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，IFD患者采納BALF GM試驗(yàn)診斷，極大的提高了診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，可作為IFD診斷的首選技術(shù)，在IFD診治工作中具有重要的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Grau S，Rafael Cámara，Jurado M，et al.Cost-effectiveness of posaconazole tablets versus fluconazole as prophylaxis for invasive fungal diseases in patients with graft-versus-host disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].The European Journal of Health Economics，2018，19（4）：627-636.

[2] 劉利華，李建美，董海新，等.支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)聯(lián)合血清GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺曲霉病的診斷價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（3）：331-335.

[3] 馮凱，艾香英，林惠誼，等.G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)對(duì)HIV合并侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2018，45（6）：419-422.

[4] 黃猛，黎國(guó)喜，陳天全.支氣管肺泡灌洗液1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）對(duì)早期診斷侵襲性肺部真菌感染的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2019，24（6）：992-995.

[5] 方余，張頻捷，楊翔，等.支氣管肺泡灌洗液G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺部真菌感染的早期診斷價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2019，39（9）：827-831.

[6] 楊江明，王曉曉，石慶新.半乳甘露聚糖檢測(cè)，肺泡灌洗液1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)聯(lián)合血清炎癥因子對(duì)診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部真菌感染的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2019，29（3）：84-86，90.

[7] 潘玲，盧岳虹，宋策，等.支氣管鏡下肺泡灌洗液半乳甘露聚糖試驗(yàn)聯(lián)合（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)對(duì)肺曲霉菌病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2019， 25（8）：5-9.

[8] Fmhtad.Rapid identification of invasive fungal species using sensitive universal primers-based PCR and restriction endonuclease digestions coupled with high-resolution melting analysis-scienceDirect[J].Journal of Microbiology，Immunology and Infection，2019，52（5）：728-735.

[9] 武小杰，陳菁.肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖抗原檢查在診斷肺部真菌感染中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（6）：489-491.

[10] 李東明，王宇凡，張健東.支氣管肺泡灌洗液血清半乳甘露聚糖檢測(cè)在非粒缺侵襲性肺曲霉病中的診斷價(jià)值評(píng)估[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（7）：971-975.

[11] 王穎，黃梅，奚海燕，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)對(duì)非免疫功能低下患者侵襲性肺曲霉病的診斷價(jià)值[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2018， 36（1）：29-30，33.

[12] 劉珍，王峰，高暉，等.煙曲霉特異性抗體IgG和半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)在侵襲性肺曲霉病診斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（19）：2881-2885.

[13] 張明強(qiáng)，趙瑞秋，余國(guó)容，等.（1，3）-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)侵襲性真菌感染高危兒童的診斷準(zhǔn)確性研究[J].中國(guó)循證兒科雜志，2020， 15（4）：280-284.

[14] 李勇，黃慧琴，葉向麗，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測(cè)在慢性阻塞性肺病合并侵襲性肺曲霉病診斷中的研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，52（6）：385-388.

[15] Bondioni MP，Lougaris V，Plebani A.Response to the letter to the editor regarding"kinetics of radiological response of thoracic invasive fungal disease in chronic granulomatous disease"[J].Journal of Clinical Immunology，2017，37（8）：1-2.

[16] 周建林，曹穎平，張曉琍，等.非粒細(xì)胞缺乏患者侵襲性肺曲霉菌感染的早期診斷價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，41（11）：837-840.

（收稿日期：2021-06-24）