蔣晨琳 彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 分析床旁纖維支氣管鏡治療肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者的臨床療效。 方法 選取2019年1月至2020年6月在我院心胸外科行肺部腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者60例，分為兩組，觀察組30例，對(duì)照組30例，其中對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用床旁纖維支氣管鏡治療，比較兩組治療效果、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平、住院時(shí)間。 結(jié)果 觀察組的總有效率為83.33%，高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于對(duì)照組，觀察組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間縮短，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平有明顯改善，住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡治療有良好的臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 肺部腫瘤;床旁纖維支氣管鏡;吸痰;肺泡灌洗;肺部感染

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0113-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery. Methods A total of 60 patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery of our hospital from January 2019 to June 2020 were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30）. The control group was given routine treatment. The observation group was given bedside fiberoptic bronchoscopy based on the treatment of the control group. The therapeutic effect， duration of fever， duration of antibiotic use， white blood cell count， high-sensitivity C-reactive protein level， and hospital stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 83.33%， which was higher than that of the control group（50.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， the duration of fever and the duration of antibiotic use in the observation group were shortened， the white blood cell count and high-sensitivity C-reactive protein levels were significantly improved， and the length of hospital stay was shortened，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early application of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of pulmonary infection after pulmonary tumor surgery has a good clinical effect.

[Key words] Lung neoplasm; Bedside fiberoptic bronchoscopy; Sputum suction; Alveolar lavage; Lung infection

肺部感染是胸部腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，使患者術(shù)后恢復(fù)受到影響，增加患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間，易造成急性呼吸衰竭，嚴(yán)重者危及患者生命。隨著治療方式的不斷進(jìn)步，纖維支氣管鏡在肺部感染治療中得到廣泛應(yīng)用。纖維支氣管鏡可以清晰觀察各肺葉情況，清除氣道分泌物，通過(guò)肺泡灌洗可對(duì)肺內(nèi)深部分泌物進(jìn)行沖洗，減輕炎癥反應(yīng)[1]?？蛇x擇性地留取痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，從而選擇高效敏感抗生素，有效控制感染，對(duì)挽救患者生命起到?jīng)Q定性作用。本研究通過(guò)對(duì)我院肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者進(jìn)行早期纖維支氣管鏡治療，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月在我院接受胸外科手術(shù)，并于術(shù)后評(píng)估存在肺部感染的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫超過(guò)38℃持續(xù)2 d以上，痰液量多者;②雙肺或單側(cè)肺部聽診存在濕性啰音者;③術(shù)后胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有感染的特點(diǎn)者;④血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白持續(xù)增高者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎嚴(yán)重疾病者;②嚴(yán)重心肺功能不全、其他器官功能衰竭者;③近期有不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死發(fā)作史者;④伴嚴(yán)重高血壓、心律失常、活動(dòng)性大咯血者;⑤免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙者;⑥涉及纖支鏡使用禁忌證者;⑦認(rèn)知、精神障礙者;⑧中途轉(zhuǎn)院治療者;⑨拒絕在知情同意書上簽字，不合作或不能完成者。共計(jì)60例，其中肺癌術(shù)后38例，食管癌術(shù)后22例。根據(jù)術(shù)后處理方式進(jìn)行分組，觀察組30例，男19例，女11例，年齡36～75歲，平均（50.15±7.81）歲，均使用床旁纖維支氣管鏡吸痰治療聯(lián)合常規(guī)治療;對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡40～72歲，平均（52.28±6.62）歲，采用常規(guī)治療。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1觀察組? 吸痰前禁食禁水4 h，2%利多卡因（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133209，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）霧化吸入后5 min去枕平臥，予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g，用量4 mL）靜脈注射，霧化面罩中流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，采用UE便攜式纖維支氣管鏡（TIC-SD-III）進(jìn)行治療，經(jīng)鼻腔路徑進(jìn)入，至聲門處噴灑2%利多卡因局部表面麻醉，鏡頭通過(guò)聲門后探查各級(jí)支氣管，吸盡痰液，當(dāng)患者痰液黏稠而不易吸出時(shí)，予以10～20 mL 37℃的生理鹽水（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H43020456，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）進(jìn)行肺泡灌洗，灌洗2～4次，負(fù)壓<200 mmHg[3]。吸出的痰液常規(guī)送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。纖維支氣管鏡檢查結(jié)束后予以吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字 JX20150208，規(guī)格：2 mL∶1 mg）霧化吸入1次。之后輔以常規(guī)治療。

1.2.2 對(duì)照組? 采用常規(guī)抗感染、化痰治療，加強(qiáng)拍背咳嗽，必要時(shí)經(jīng)口鼻腔吸痰等處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄評(píng)價(jià)兩組患者治療效果、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平及住院時(shí)間。評(píng)價(jià)兩組的治療效果：顯效：咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音減少，體溫正常，白細(xì)胞低于10×109/L，CRP小于8 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶基本吸收;有效：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音減少，體溫低于38.5℃，白細(xì)胞低于12×109/L，CRP小于20 mg/L，胸部X線提示炎性病灶吸收大于50%;無(wú)效：咳嗽、咳痰無(wú)改善，聽診肺部啰音無(wú)明顯減少，體溫高于38.5℃，白細(xì)胞高于12×109/L，CRP大于20 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶無(wú)明顯吸收或病情繼續(xù)加重[4]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況比較

觀察組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間較對(duì)照組縮短，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏CRP較對(duì)照組有明顯改善，住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來(lái)，肺部腫瘤的發(fā)病率逐年上升，外科手術(shù)是主要的治療方法，肺部并發(fā)癥發(fā)生率占所有并發(fā)癥之首。肺部感染是食管癌和肺癌術(shù)后肺部常見的并發(fā)癥之一，也是影響肺部腫瘤術(shù)后患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，有必要針對(duì)肺部腫瘤術(shù)后患者并發(fā)肺部感染進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。

通過(guò)以往的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，肺部腫瘤術(shù)后肺部感染的發(fā)生可以大致總結(jié)歸納為以下幾種原因：第一，由于術(shù)中對(duì)肺組織的牽拉、擠壓刺激使終末細(xì)支氣管和肺泡水腫，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增加，氣道阻力增大[5-7];第二，由于術(shù)中插管和麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用抑制患者呼吸和咳嗽反射，肺功能銳減，導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，痰液黏稠，不易咳出[8-10];第三，由于胸壁及膈肌的完整性遭到破壞，術(shù)后切口及引流管的疼痛使患者不敢用力咳嗽[11]。以上多方面因素導(dǎo)致積聚的痰液不能及時(shí)清除，可引起氣道阻塞、肺不張、肺部感染[12]。肺癌患者術(shù)后肺部感染主要原因是痰液分泌增多和排痰困難。手術(shù)殘端容易形成夾角，痰液容易聚集，用力咳嗽痰液排出效果較差，易導(dǎo)致臨近氣管開口堵塞，導(dǎo)致氣道炎癥形成，且腫瘤導(dǎo)致不同程度營(yíng)養(yǎng)不良或免疫力低下，加上手術(shù)創(chuàng)傷，抗感染能力減弱，容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。術(shù)后肺部感染可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命，是導(dǎo)致患者病死的重要原因。因此早期有效清除氣道分泌物是控制肺部感染的關(guān)鍵。

在臨床治療中，針對(duì)肺部感染的治療大多以抗生素治療為主，但因耐藥問(wèn)題及單純靜脈使用到達(dá)肺部的有效濃度不夠，單純使用抗生素治療效果不佳[13]。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素可能會(huì)出現(xiàn)局部免疫功能抑制甚至全身免疫功能抑制，無(wú)法有效地控制感染[14]。對(duì)于術(shù)后患者的肺部感染予以經(jīng)驗(yàn)性治療，通過(guò)鼓勵(lì)患者咳嗽，翻身拍背輔助排痰，輔以口鼻腔吸痰的方式治療，效果欠佳，很多患者會(huì)有咳痰無(wú)力，痰液黏稠，排痰困難的情況出現(xiàn)，出現(xiàn)肺部感染后，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療后效果不理想。近年來(lái)，纖維支氣管鏡廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中。床旁纖維支氣管鏡下吸痰視野清晰，操作簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)，使用方便，相對(duì)安全，無(wú)絕對(duì)禁忌證。通過(guò)纖維支氣管鏡可以直視下觀察氣管、支氣管管腔，方便氣道內(nèi)炎癥分泌物、血性滲出物及痰液進(jìn)行清除，保持患者呼吸道通暢，可以有效地解決患者因痰液黏稠堵塞引起的肺部感染。同時(shí)局部分泌物黏稠可予以生理鹽水局部灌洗，進(jìn)行沖洗、稀釋，刺激主動(dòng)咳嗽，從而快速、徹底清除肺泡內(nèi)沉積物及炎癥的氣道分泌物，緩解局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者肺部組織與氣管擴(kuò)張。二者聯(lián)合應(yīng)用可有效發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高肺部感染的治療效果。此外，還能夠?qū)⒒厥盏奶狄杭肮嘞匆核蜋z，提高痰液標(biāo)本的陽(yáng)性率及檢出率，且受污染的機(jī)會(huì)相對(duì)減少，在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)痰液及灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有針對(duì)性的敏感抗生素[15-16]，從而減少抗生素使用時(shí)間，提高患者的治療效果，一定程度上縮短患者整體住院時(shí)間。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組通過(guò)早期床旁支氣管鏡吸痰治療，患者治療的總有效率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通過(guò)研究數(shù)據(jù)可知，床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地清除氣道分泌物，提高患者肺部感染的治療效果。因此，床旁纖維支氣管鏡吸痰可直視下迅速清除氣道分泌物，保持患者呼吸道通暢，效率高，損傷小，無(wú)需搬動(dòng)患者，吸氧、心電監(jiān)護(hù)及相關(guān)搶救措施在位，不僅便捷、安全有保障，而且可以一定程度上提高肺部感染的治療效果[17-19]。

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率的主要原因，氣道炎癥是肺部感染的中心環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)有助于了解炎癥反應(yīng)情況。體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平是臨床上常用的評(píng)價(jià)炎癥水平的指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是在人體外周血中的一種重要免疫細(xì)胞，通過(guò)吞噬細(xì)菌發(fā)揮機(jī)體防御作用，在臨床上作為診斷細(xì)菌感染的常用指標(biāo)[20]。超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）是肝臟合成的環(huán)狀五聚體，正常情況下超敏CRP在血液中濃度很低，當(dāng)發(fā)生感染或急性創(chuàng)傷等情況時(shí)，超敏CRP在血液中的濃度急劇上升，超敏CRP可反映感染程度及預(yù)后，與WBC比較，超敏CRP可以更好地判斷機(jī)體炎癥狀況，進(jìn)入炎癥恢復(fù)期時(shí)超敏CRP可以下降一半及以上，能較好地評(píng)估抗生素使用效果及炎癥消退情況[21-22]。因此，WBC、超敏CRP直接反映患者體內(nèi)炎癥因子，可用作評(píng)估肺部感染是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)之一。本研究顯示，觀察組使用纖維支氣管鏡治療后，患者的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間與對(duì)照組比較都有一定程度的縮短。與對(duì)照組比較，觀察組經(jīng)治療后的外周血WBC及超敏CRP明顯改善，可見觀察組的炎癥消退較對(duì)照組快。因此，可以認(rèn)為在經(jīng)過(guò)觀察組的治療干預(yù)后患者肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。在住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)中，觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，可見患者肺部感染是影響住院時(shí)間的重要因素，肺部感染治療時(shí)間縮短，患者整體的住院時(shí)間可一定程度上縮短。由此可見，胸部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期采用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地提高療效，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地改善患者炎癥反應(yīng)，縮短患者退熱時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間，有良好的臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-04-08）