魏婉 桑紅菲 張灝 蔣敏海

[摘要] 目的 探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平與急性腦干梗死預(yù)后的相關(guān)性。 方法 選取2019年1月至2020年3月我院治療的急性腦干梗死患者72例，測(cè)定其血清SAA水平。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分將入院時(shí)的患者分為輕度組和重度組;采用改良修訂量表（mRS）評(píng)分將腦干梗死患者3個(gè)月預(yù)后分為預(yù)后良好與不良組，采用Logistic二元回歸分析腦干梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 NIHSS>5分的患者組SAA水平顯著高于NIHSS≤5的患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在mRS>2的患者組的年齡，SAA水平顯著高于mRS≤2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 年齡和SAA水平是急性腦干梗死預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素。SAA水平與腦干梗死的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，SAA水平是急性腦干梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 淀粉樣蛋白A;急性腦干梗死;MRS評(píng)分;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0054-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between serum amyloid A（SAA） level and prognosis of patients with acute brainstem infarction （ABI）. Methods Seventy-two patients with ABI treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and their serum SAA levels were measured. The patients were divided into the mild group and the severe group based on National Institute Health Stroke Scale （NIHSS） score on the admission. The patients with brainstem infarction were divided into the good prognosis group and the bad prognosis group by modified revised scale （mRS） based on the 3-month prognosis， and the independent risk factors of brainstem infarction were analyzed by Logistic binary regression. Results The SAA level in patients with NIHSS>5 was significantly higher than that in patients with NIHSS≤5， with statistically significant difference（P<0.05）. At the age of patients with mRS>2， SAA level was significantly higher than that of patients with mRS≤2， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Age and SAA level are independent prognostic factors of ABI. SAA level is closely related to the severity and prognosis of brainstem infarction， and SAA level is an independent risk factor for the prognosis of ABI.

[Key words] Serum amyloid A; Acute brainstem infarction; MRS score; Prognosis

卒中是導(dǎo)致全世界神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率升高的重要原因，其中卒中分為腦梗死和腦出血，前者占所有卒中的80%，而缺血性腦干梗死（Brainstem infarctions， BSIs）構(gòu)成所有缺血性腦卒中的10%，包括中腦梗死、腦橋梗死和延髓梗死，BSIs即使梗死面積非常小，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1]。BSIs存在復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)[2]，有些BSIs會(huì)急劇進(jìn)展加重并且病情危重，目前尚無(wú)有效可靠的預(yù)測(cè)因素。因此評(píng)估BSIs的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A， SAA）是急性炎癥狀態(tài)的一種敏感標(biāo)志物[3-5]，類(lèi)似高敏C-反應(yīng)蛋白，SAA與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[6-7]。急性腦梗死引發(fā)炎癥反應(yīng)[8]，進(jìn)而導(dǎo)致SAA水平升高。本研究中分析了BSIs患者血清SAA水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月至2020年3月收治的急性腦干梗死患者72例作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦干梗死;其中男52例，女20例，平均年齡（66.58±12.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①初次發(fā)病時(shí)間<72 h者;②首次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）入院時(shí)評(píng)分為1～25分者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有冠心病，其他顱內(nèi)病變者;②有精神疾病，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病史者;③有妊娠，出血性疾病史，1個(gè)月內(nèi)有感染病史，或3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷和手術(shù)史者;④發(fā)病后無(wú)肺部感染、尿路感染和其他并發(fā)癥者。

1.2 方法

患者入院后采集基本病史，入院第2天空腹采集患者肘靜脈2 mL血樣，采用雙光徑免疫濁度分析儀（無(wú)錫市光明濁度儀廠）測(cè)量SAA水平。NIHSS評(píng)分是用于測(cè)量卒中嚴(yán)重程度的15項(xiàng)損害量表，最初于1989年制定出來(lái)，目前是重組織型纖溶酶原激活物卒中試驗(yàn)中廣泛使用的結(jié)局指標(biāo)。在目前的中國(guó)指南中，NIHSS被推薦為急診科評(píng)估卒中嚴(yán)重程度的有效工具[9-10]。入院24 h內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行NIHSS評(píng)估，以評(píng)估神經(jīng)功能缺損，根據(jù)NIHSS評(píng)分將研究對(duì)象分為兩組，NIHSS≤5分為輕度組46例，NIHSS>5分為重度組26例;改良修訂量表（Modified rankin scale，mRS）是用來(lái)衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的量表[11-12]，分值0～5分;根據(jù)mRS評(píng)分評(píng)估腦干梗死患者3個(gè)月預(yù)后，依據(jù)mRS評(píng)分將BSIs患者發(fā)病3個(gè)月后臨床預(yù)后結(jié)果分為兩組，mRS≤2分為良好預(yù)后組55例，mRS>2分為不良預(yù)后組17例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），使用[M（P25，P75）]描述非正態(tài)分布變量，正態(tài)分布變量分析使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量分析使用秩和檢驗(yàn);使用χ2檢驗(yàn)分析分類(lèi)變量，采用Logistic二元回歸分析急性腦干梗死患者3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性腦干梗死患者的一般臨床資料如下，其中72例患者中男52例，女20例，平均年齡（66.58±12.61）歲。病史包括高血壓65例，糖尿病21例和吸煙24例。低密度脂蛋白為（2.67±0.96）mmol/L，高密度脂蛋白為（1.07±0.25）mmol/L，總膽固醇為（4.58±1.30）mmol/L，血糖（5.74±1.68）mmol/L根據(jù)TOAST分型將BSIs分為大動(dòng)脈粥樣硬化型（Large artery atherosclerosis，LAA）54例，小血管閉塞型（Small vessel disease，SVD）9例，其他明確病因型（Stroke of other determined etiology，SOE）和未明確病因型（Stroke of undetermined etiology，SUE）9例;BSIs包括中腦梗死4例，腦橋梗死58例，延髓梗死8例，混合梗死2例，NIHSS評(píng)分中位數(shù)為4，mRS中位數(shù)為1。見(jiàn)表1。

2.1 入院時(shí)輕度組與重度組SAA水平比較

根據(jù)患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分將研究對(duì)象分為兩組，NIHSS≤5分為輕度組46例，SAA水平為（16.07±28.90）mg/L;NIHSS>5分為重度組26例，SAA水平為（34.19±49.68）mg/L;重度組患者SAA水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 發(fā)病3個(gè)月后一般資料

根據(jù)mRS評(píng)分將BSIs發(fā)病3個(gè)月后臨床預(yù)后結(jié)果分為兩組，mRS≤2分為良好預(yù)后組55例;mRS>2分為不良預(yù)后組17例，在mRS>2分的患者組的年齡，SAA水平顯著高于mRS≤2分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 發(fā)病3個(gè)月預(yù)后因素的Logistic二元回歸分析

各自變量賦值情況見(jiàn)表3。如表4所示，通過(guò)Logistic二元回歸分析顯示，年齡和SAA水平是急性腦干梗死患者3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3 討論

腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，神經(jīng)纖維又高度密集，到目前為止，一些結(jié)構(gòu)的生理功能或解剖關(guān)系仍然未知。由于梗死的部位，范圍和數(shù)量的不同，BSIs的臨床表現(xiàn)可能是復(fù)雜多樣的，在臨床工作中有時(shí)幾毫米的腦干梗死病變可能造成致命的臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)槟X干具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其中上行和下行的神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核積聚是其主要部分。BSIs是一種致命的腦缺血事件，通常由基底動(dòng)脈及其分支的栓塞引起。BSIs通常伴有突然的頭暈，復(fù)視，構(gòu)音障礙，突然的意識(shí)障礙和四肢無(wú)力。由于缺乏特異性體征，一些BSIs可能被誤診為半球病變導(dǎo)致治療延遲。一些BSIs病情是逐漸進(jìn)展的，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦水腫增加和腦疝的形成，導(dǎo)致威脅生命。BSIs死亡率高，因?yàn)槟X干幾乎涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能，因此對(duì)于BSIs患者早期預(yù)測(cè)其病情嚴(yán)重程度和致殘程度以及鑒別高?；颊邔?duì)于患者的治療非常重要。

本研究結(jié)果顯示，SAA水平與BSIs患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。SAA水平在NIHSS>5的患者組顯著高于NIHSS≤5的患者組，此外，SAA水平在mRS>2的患者組也顯著高于mRS≤2的患者組。SAA水平在腦干梗死TOAST分型及BSIs梗死部位研究中是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，揭示了SAA水平的高低無(wú)法預(yù)測(cè)BSIs的TOAST分型及其梗死的部位。國(guó)內(nèi)及國(guó)際研究表明，SAA水平可以作為不良心血管事件預(yù)后指標(biāo)[8]，目前為止，很少有研究表明SAA水平是BSIs預(yù)后的指標(biāo)。眾所周知，高血壓，糖尿病，心臟病及高齡是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。在這項(xiàng)研究中，我們采用mRS評(píng)分對(duì)BSIs發(fā)病3個(gè)月后進(jìn)行分組比較，分析了各種因素對(duì)BSIs預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)年齡和SAA水平都會(huì)影響預(yù)后。在調(diào)整其他腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的影響后，Logistic二元回歸分析顯示，SAA水平是除年齡外BSIs預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這表明年齡越大，SAA水平越高，BSIs的預(yù)后越差。

SAA是參與急性炎癥反應(yīng)主要成分的一類(lèi)蛋白質(zhì)，尤其是在機(jī)體受感染，損傷或應(yīng)激狀態(tài)下刺激產(chǎn)生。因此，SAA是急性炎癥狀態(tài)的敏感標(biāo)志物。同時(shí)SAA是一種兩親性螺旋蛋白，在各種機(jī)體病理狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)SAA水平與血漿高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）具有相關(guān)性，如急性或慢性炎癥反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，SAA誘導(dǎo)脂蛋白產(chǎn)生HDL顆粒，其產(chǎn)生的方式類(lèi)似于載脂蛋白A-I（Apolipoprotein A-I，ApoA-I）與載脂蛋白的相互作用[13]。SAA誘導(dǎo)脂蛋白產(chǎn)生HDL顆粒的物理化學(xué)性質(zhì)具有比ApoA-I產(chǎn)生的具有更大的直徑，更高的密度和更慢的電泳遷移率，因而干擾正常HDL代謝。此外，SAA還可作為功能性載脂蛋白，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似于ApoA-I，其可替代HDL上的ApoA-I，導(dǎo)致由ApoA-I引起HDL的組成和功能發(fā)生變化，而ApoA-I在膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)中起重要作用，綜合起來(lái)，引起體內(nèi)膽固醇的堆積。在急性期反應(yīng)期間，分泌的SAA被作為血漿HDL膽固醇顆粒上的主要載脂蛋白，其被認(rèn)為可替代ApoA-I并改變HDL介導(dǎo)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞，機(jī)體內(nèi)的膽固醇不能正常清除[14-16]，因此調(diào)節(jié)膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低HDL、膽固醇的清除率，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變中的脂質(zhì)物質(zhì)堆積，SAA的積累以及SAA的持續(xù)高表達(dá)可能通過(guò)干擾膽固醇清除及HDL的抗氧化作用促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生。未來(lái)的研究評(píng)估炎癥和腦血管風(fēng)險(xiǎn)之間流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制應(yīng)該集中在炎癥，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)作用關(guān)系。該觀察結(jié)果可以解釋SAA水平是疾病活動(dòng)的更好標(biāo)志物，并且可能代表不同類(lèi)型的急性期反應(yīng)[8]。因此，含有高水平SAA的BSIs患者首先具有較高程度的動(dòng)脈粥樣硬化和嚴(yán)重的血管狹窄，其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易脫落，引起梗死的進(jìn)展，從而影響預(yù)后。