華嬌 馮愛橋

臨床資料

患者女，65歲。因“間斷低熱伴乏力、盜汗1月余”入院。患者1月余前無明顯誘因間斷出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.5℃，伴乏力、盜汗，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院考慮“肺部感染”，行抗感染(左氧氟沙星)治療，效果不明顯，遂轉(zhuǎn)至我院。既往有糖尿病病史，規(guī)范藥物治療；有血小板減少性紫癜病史10余年，規(guī)律口服強(qiáng)的松片，20 mg/天；無飼養(yǎng)寵物史。入院查體：右上肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞 15.45×109/L,中性粒細(xì)胞 88.9%，血小板61×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白 7.6 mg/L。行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及結(jié)核菌素試驗(yàn)等未見異常。胸部增強(qiáng)CT(圖1A)：考慮右肺上葉感染性病變可能，右肺中葉少許纖維灶；右肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增多。予以左氧氟沙星及頭孢噻肟鈉舒巴坦治療，考慮患者血小板減少，加口服強(qiáng)的松片15 mg/天，治療5天后仍間斷低熱。入院第5天行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，活檢提示(右肺)肉芽腫性炎，符合真菌感染，傾向于新型隱球菌；PAS(+)、六胺銀(+)，確診為新型隱球菌肺炎(圖2)。后來停用原有抗生素，改用氟康唑 400mg ,每日1次，靜脈滴注，外加口服強(qiáng)的松片12.5 mg/天，治療10天后自覺乏力、盜汗癥狀好轉(zhuǎn)，體溫逐漸降至正常，繼續(xù)口服氟康唑4周后復(fù)查胸部CT(圖1B)：病灶較前明顯吸收，白細(xì)胞及超敏C反應(yīng)蛋白降至正常，血小板90×109/L，繼續(xù)口服4～6周病情明顯好轉(zhuǎn)。

圖1A 入院時(shí)胸部增強(qiáng)CT，表現(xiàn)為右肺上葉結(jié)節(jié)影。圖1B 口服氟康唑4周后復(fù)查胸部CT，病灶明顯好轉(zhuǎn)

圖2 經(jīng)皮肺穿刺，活檢提示(右肺)肉芽腫性炎，PAS(+)、六胺銀(+)(HE×40)

討 論

新型隱球菌肺炎是一種亞急性或慢性肺部真菌性疾病[1]。該菌屬于條件致病菌，廣泛存在于土壤和各種禽鳥類的糞便中，也可寄生于人體呼吸道，免疫力低下的人群，如長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素及艾滋病患者易感染，但免疫功能正常的人亦可感染[2]。該病屬于散發(fā)疾病，無明顯種族和地區(qū)差異，發(fā)病率男性稍高于女性，幼兒感染少見[3]。

新型隱球菌感染在臨床中較少見，其臨床表現(xiàn)無特異性，診斷常有一定困難，漏診及誤診率高。首先，發(fā)病初期癥狀輕微且不典型，一般表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱、胸痛等癥狀，也可無任何癥狀；其次，影像學(xué)呈多樣性，大多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，也可表現(xiàn)為斑片狀陰影；除此之外，該病確診需要組織病理學(xué)結(jié)果，部分醫(yī)院不具備相關(guān)檢查設(shè)備，如支氣管鏡、肺穿刺活檢槍及胸腔鏡等。新型隱球菌除易感染呼吸道外，約70%的患者最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起隱球菌性腦膜炎，尤其是免疫功能異常的患者[4]。臨床上主要表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)展性頭痛、嘔吐、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征等，頭顱影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)高密度影感染灶，行腦脊液病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌，是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

本病確診有賴于病理學(xué)檢查，其中包括支氣管鏡組織活檢，或經(jīng)皮肺穿刺活檢找到出隱球菌。其病理改變表現(xiàn)為菌落聚集形成大小不等的肉芽腫性炎，病灶內(nèi)可見壞死性炎癥及空洞，可有不同程度的纖維化及鈣化，行特殊染色表現(xiàn)為PAS(+)、六胺銀(+)[6]。鑒別診斷：(1)肺部感染：隱球菌肺炎患者癥狀、肺部體征及影像學(xué)可與肺部感染類似，但抗生素治療無明顯效果。(2)肺結(jié)核：本例患者有類似結(jié)核中毒癥狀，但結(jié)核菌素試驗(yàn)及痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，行病理學(xué)檢查可鑒別。(3)肺部腫瘤：隱球菌感染患者腫瘤標(biāo)志物正常，組織活檢進(jìn)一步鑒別。

根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)新型隱球菌病治療指南[7-8]，對(duì)于癥狀輕微，免疫功能正常的患者，給予口服氟康唑或伊曲康唑治療，療程3至6個(gè)月；若癥狀中度至重度，且患者免疫功能低下或合并有隱球菌腦膜炎，予以二性霉素B，同時(shí)合用5-氟胞嘧啶治療，療程共2周，再口服氟康唑或伊曲康唑維持治療至少10周，直到患者癥狀及肺部影像學(xué)完全恢復(fù)正常。本例患口服氟康唑400mg ,每日1次，治療5周病情即明顯改善，但由于合并血小板減少性紫癜，需要在抗隱球菌的同時(shí)繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素治療，但其劑量應(yīng)適當(dāng)減量，以免影響治療效果及患者預(yù)后。

綜上所述，新型隱球菌肺炎病因隱匿，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣且差異大，需引起臨床醫(yī)師的足夠重視。對(duì)于經(jīng)常接觸鳥禽類動(dòng)物，或者存在免疫力低下、艾滋病或老年患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等非特異性癥狀，行抗感染及對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)警惕本病的可能，及時(shí)行有創(chuàng)的組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診，同時(shí)對(duì)于合并其他免疫性疾病時(shí)，在治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，適當(dāng)減少激素用量，以免延誤患者治療，加重患者經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。