羅文君 閆立萍

臨床資料

患者中年男性，54歲，主因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰20余天”于2019年8月16日入住我科?；颊叽舜渭毙云鸩?，以高熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，體溫最高達(dá)39℃，痰黃，可咳出，伴臭味。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院后行胸部CT提示“右上肺感染并肺膿腫形成”(2019年8月9日，圖1)。經(jīng)“青霉素鈉、左氧氟沙星、奧硝唑”抗感染治療1周后癥狀無緩解，復(fù)查胸部CT提示右上肺感染范圍及空洞較前增大(2019年8月15日，見圖2)，遂急診轉(zhuǎn)入我院，以肺膿腫收住。既往體健，職業(yè)農(nóng)民，無疫區(qū)、牧區(qū)生活及居住史。吸煙史20余年，每日一包，發(fā)病前未戒。入院后查體：T 38℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 106/76 mmHg，SO296(未吸氧)，神清，口唇無發(fā)紺，右上肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心、腹(-)，雙下肢無浮腫。

圖1 8月9日胸部CT表現(xiàn)：顯示病變累及右上肺

圖2 8月15日胸部CT表現(xiàn)

入院后完善相關(guān)檢查：血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，血常規(guī)：白細(xì)胞 12.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 78.7%，白介素-6 65.4 pg/mL，降鈣素原 0.058ng/mL。肺功能、心臟彩超正常。胸部CT提示：右肺上葉見斑片狀高密度影，下葉后基底段見結(jié)節(jié)狀高密度影，內(nèi)可見空洞影，周圍見索條影，右側(cè)少量胸腔積液(2019年8月15日，見圖2)。電子支氣管鏡檢查提示：1.氣管下段黏膜數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)，表面光滑，取活檢送病理(2019年8月19日，見圖3)，2.右側(cè)支氣管化膿性改變。病理回報(bào)：(氣管下段)混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤(見圖4)。經(jīng)給予抗感染(頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星)、清熱解毒(痰熱清)等治療一周后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，復(fù)查胸部CT提示右肺炎癥較入院時(shí)明顯吸收，右下肺空洞消失(2019年8月22日,見圖5)，病情明顯好轉(zhuǎn)。按照甘肅省衛(wèi)健委醫(yī)療資源上下貫通、雙向轉(zhuǎn)診要求，遂下轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。一月后返院復(fù)查電子支氣管鏡提示氣管下段結(jié)節(jié)樣病灶無變化。復(fù)查胸部CT提示右肺炎癥吸收良好。

圖3 電子支氣管鏡下腫瘤呈小結(jié)節(jié)樣改變

圖4 氣管混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤的組織學(xué)表現(xiàn)(HE×200)

圖5 8月22 日復(fù)查胸部CT表現(xiàn)

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

在中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫以“混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤”為檢索詞檢索到文獻(xiàn)共6篇，報(bào)告病例數(shù)共9例。以“mixed squamous cell and glandular papilloma”為檢索詞在PUBMED檢索到病例報(bào)告文獻(xiàn)8 篇，其中3篇來自國內(nèi)學(xué)者，病例數(shù)共11例；5篇來自國外學(xué)者，病例數(shù)共5例。所有患者均有病理結(jié)果確診。上述文獻(xiàn)中病例均為支氣管混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤，尚無氣管混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤病例報(bào)道。

分析文獻(xiàn)報(bào)道的25例鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和腺性乳頭狀瘤患者的主要臨床資料如下。

1)發(fā)病年齡：最小年齡11歲，最大年齡76歲，年齡在50～70歲之間者17例(70.8%)；男性15例，女性10例，男女比為3 ∶2。男性患者有吸煙史者10例，占比66.7%；女性吸煙者3人，占比30%。2)病變部位：病變大多發(fā)生在外周肺，其中發(fā)生于右下肺8例，左下肺7例，右上肺4例，左上肺3例， 右中葉3例。3)癥狀：臨床癥狀多不典型，常見癥狀為咳嗽、胸悶、胸痛，少數(shù)患者有痰中帶血及咯血[1-3]。4)影像學(xué)特征：病變均發(fā)生于外周肺，最小者僅8 mm[2]，呈小結(jié)節(jié)樣改變，大者可達(dá)4*3 cm[3]，呈實(shí)質(zhì)性腫物影，邊界相對清楚，分葉及毛刺征、胸膜凹陷癥等均不明顯。所有報(bào)道病例最終為病理診斷。5)治療和預(yù)后：治療以患側(cè)肺葉切除或肺段楔形切除為主，術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好，目前尚無再復(fù)發(fā)病例報(bào)道，1例患者術(shù)后失訪[3]。

討 論

肺鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和腺性乳頭狀瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma，MSCGP)非常罕見[1,4]，在WHO發(fā)布的肺乳頭狀瘤分型中(鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、腺性乳頭狀瘤、混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤)，以鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤最常見，混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤最少見。肺 MSCGP 可以發(fā)生于任何年齡，但有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡，分別是 30 歲和 60 歲，男性多見，男女比為 4 ∶ 1，其中近50%男性患者有吸煙史，臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀與發(fā)病部位相關(guān)，常見癥狀為咳嗽、胸悶。就發(fā)生部位而言，肺MSCGP多發(fā)生于主支氣管或葉支氣管內(nèi)，部分發(fā)生于外周細(xì)支氣管腔內(nèi)[5-7]，在至今報(bào)道的25例病例中[2-4,8-10]，均為支氣管MSCGP，而發(fā)生于氣管內(nèi)者更屬罕見，國內(nèi)尚未見病例報(bào)道。

本例患者為中年男性，年齡接近第二個(gè)發(fā)病高峰，有30余年吸煙史。病變發(fā)生于氣管內(nèi)，而支氣管內(nèi)均未見發(fā)病，屬罕見病例。患者發(fā)病前無臨床癥狀，此次因受涼后誘發(fā)急性肺膿腫入院，診治過程中偶然發(fā)現(xiàn)氣管下段MSCGP，呈散在結(jié)節(jié)樣分布，而左右主支氣管及其他葉、段、外周支氣管內(nèi)均未見病變。因本例合并有肺膿腫，故入院后積極治療肺膿腫并收到良好效果。結(jié)合甘肅省疾病管理雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定，病情控制后及時(shí)下轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院鞏固治療，一月后來院復(fù)查提示肺膿腫吸收良好，而氣管下段結(jié)節(jié)無變化。

鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和腺性乳頭狀瘤(MSCGP)診斷依靠病理為金標(biāo)準(zhǔn)。本病屬良性疾病，極少數(shù)發(fā)生惡變[11-12]。治療原則仍以手術(shù)切除為主，目前尚無術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例報(bào)道[13]。本文中患者病變位于氣管下段，且呈多個(gè)散在結(jié)節(jié)，無法行手術(shù)切除，鑒于其良性腫瘤特征，仍以定期復(fù)查為主。截止發(fā)稿，本文中患者仍在定期復(fù)查中。