蘇道慶 郭文昌 周光華 惠浴祚 劉懷新 李廣峰 張士剛

叢集性頭痛（cluster headache，CH）是最常見(jiàn)的三叉神經(jīng)自主性頭痛，其特征為短暫、密集及爆炸性疼痛，并伴有同側(cè)自主神經(jīng)相關(guān)癥狀。根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第三版，CH 是一種致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是人類(lèi)最痛苦的原發(fā)性頭痛疾病[1]。然而，CH 的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此缺乏針對(duì)性的病因治療[2]。三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）是近幾年迅速發(fā)展的一種微創(chuàng)方法，因其在三叉神經(jīng)痛治療上成功率高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單安全而被廣泛應(yīng)用[3]。本文報(bào)道了聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)外科于2019 年8 月收治的1 例經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療的CH 患者，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加深對(duì)CH 發(fā)病機(jī)制及治療方法的理解。

病例資料男性，41 歲，1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭面部發(fā)作性疼痛，呈燒灼感或跳痛，以右側(cè)顳部、眼眶及鼻根部為主。疼痛常發(fā)作于秋季，晚上為著，間歇期無(wú)疼痛，發(fā)作時(shí)伴有右眼結(jié)膜充血、流淚及流涕，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐及視物模糊；頻率為每月發(fā)作1～2 次，每次持續(xù)5～10 d，每天發(fā)作3～5 次，每次持續(xù)約0.5～2.0 h。曾就診外院并使用各種大劑量止疼藥治療3 個(gè)月，癥狀未得到緩解。既往健康，體檢、專(zhuān)科檢查、化驗(yàn)室檢查及頭部MRI 檢查未見(jiàn)異常。疼痛發(fā)作時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）7 分，根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第三版2004 年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)關(guān)于叢集性頭痛修訂版的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“發(fā)作性叢集性頭痛”[4]。就診時(shí)為疼痛發(fā)作期，基于三叉神經(jīng)半月節(jié)及蝶腭神經(jīng)節(jié)密切的解剖關(guān)系（圖1A），在前人臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)研究及PMC 獨(dú)特優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，擬采用了經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù) （圖1B） 治療CH，并告知家屬治療方案，簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。

患者取仰臥正中頭位，采用氣管插管全麻。C 臂側(cè)位X線(xiàn)確認(rèn)雙側(cè)骨性耳道基本重疊，沿Hartel 前入路穿刺，穿刺點(diǎn)及穿刺路徑采用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，14G 刺探針（CTZ-15，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司）到達(dá)顱底卵圓孔附近，X 線(xiàn)驗(yàn)證穿刺針位置，調(diào)節(jié)刺探針直至進(jìn)入卵圓孔入口。撤出針芯，以導(dǎo)絲攜帶一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管（QKS-1850567，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司）置入刺探針內(nèi)進(jìn)入Meckel’s 腔，超過(guò)刺探針尖端1 cm，距離卵圓孔約20 mm處，撤出導(dǎo)絲，X 線(xiàn)監(jiān)視下使用0.5 mL 非離子造影劑Omnipaque 經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注射入球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張到滿(mǎn)意的“梨形”形狀后，確定血壓及心率出現(xiàn)變化（眼心反射）并持續(xù)壓迫3 min 后排空球囊，然后與穿刺針一并撤出，穿刺處加壓5 min，局部無(wú)菌貼敷。術(shù)后患者訴右側(cè)疼痛消失，VAS 評(píng)分0 分，穿刺部位愈合良好，局部無(wú)壓痛，除右面部輕度麻木感無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪12 個(gè)月，CH 未復(fù)發(fā)。

圖1 三叉神經(jīng)半月節(jié)毗鄰關(guān)系及經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)模式圖

討論目前認(rèn)為，CH 的發(fā)病機(jī)制可能與三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)的激活有關(guān)[5]。三叉神經(jīng)神經(jīng)元組成三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)的疼痛成分，其細(xì)胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)中，3 個(gè)分支傳遞面部、頭部的前部以及顱前窩和顱中窩的知覺(jué)和傷害性信息。研究證明，三叉神經(jīng)的眼支（V1 分支）接收來(lái)自前額、眼、硬腦膜和較大腦血管的疼痛刺激，并傳輸?shù)侥X干和上頸脊髓中的感受性核（三叉神經(jīng)頸復(fù)合體），經(jīng)過(guò)丘腦最后到達(dá)疼痛神經(jīng)矩陣（大腦區(qū)域的集合），調(diào)節(jié)多種類(lèi)型的疼痛[6]。蝶腭神經(jīng)節(jié)（sphenopalatine ganglion，SPG）是三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)另一個(gè)重要組成部分，位于翼腭窩中的顱外結(jié)構(gòu)，包含副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)成分，通過(guò)面部軀體、內(nèi)臟神經(jīng)纖維、上唾液核和下丘腦直接或間接聯(lián)系，參與CH 的病理生理過(guò)程[7]。在這一病理生理過(guò)程中，下丘腦可能是引發(fā)CH 急性發(fā)作的原因，而三叉神經(jīng)和SPG 則負(fù)責(zé)維持疼痛和相應(yīng)自主神經(jīng)癥狀[8]。SPG、三叉神經(jīng)和下丘腦解剖及生理病理的相互關(guān)系，形成CH 中產(chǎn)生疼痛和自主神經(jīng)癥狀的正反饋回路，消除這一環(huán)路對(duì)于中止疼痛以及可能與叢集發(fā)作有關(guān)的自主神經(jīng)癥狀最有意義[9]。近年來(lái)，電極植入下丘腦后部的神經(jīng)調(diào)控治療也取得一定的效果，在慢性CH 患者中，下丘腦深部腦刺激使60%的患者發(fā)作頻率降低了50%以上。枕神經(jīng)刺激也帶來(lái)了良好的結(jié)果，在大約70%頑固性慢性CH 患者中發(fā)作次數(shù)減少了50%以上，但價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)較多，限制了其運(yùn)用[8]。SPG 被選作CH 治療靶點(diǎn)已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)該原理采用的射頻或神經(jīng)刺激調(diào)控技術(shù)可消除與CH 相關(guān)的自主神經(jīng)癥狀，但對(duì)疼痛的改善程度較差[10-11]。SPG作為中間神經(jīng)節(jié)，與三叉神經(jīng)相比，可能沒(méi)有參與更多的疼痛傷害性成分。之前已有針對(duì)三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)本身的外科干預(yù)中止CH 方法，包括：（1）向眶上和眶下神經(jīng)注射酒精；（2）將酒精或甘油注射入三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)中；（3）眶下/眶上神經(jīng)撕脫；（4）三叉神經(jīng)節(jié)射頻消融；（5）伽瑪?shù)斗派渫饪疲唬?）三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等[6]。Mathew 和Hurt[12]為了中斷CH 疼痛感覺(jué)通路，對(duì)27 例頑固性慢性叢集性頭痛的患者采用了半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RF），15 例取得良好效果，認(rèn)為其是一種合理的藥物替代方法。然而，射頻熱凝術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中需要患者配合，過(guò)程痛苦，目前逐漸被全麻下進(jìn)行的PBC 代替[3]。Jarrar 等[13]采用三叉神經(jīng)切開(kāi)手術(shù)治療頑固性慢性叢集性頭痛患者，并發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)于合適的患者是一種有效的治療方法。以上這些技術(shù)在減輕叢集性疼痛方面是成功的，但是對(duì)于某些手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的不良事件。以上臨床嘗試為采用三叉神經(jīng)半月節(jié)的外科干預(yù)策略提供了實(shí)踐依據(jù)。

為了消除CH 疼痛及其相關(guān)的自主神經(jīng)癥狀，理論上應(yīng)該對(duì)感覺(jué)三叉神經(jīng)和顱副交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)普遍用于三叉神經(jīng)痛患者的治療，術(shù)后神經(jīng)組織可發(fā)生明確的病理變化。有研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)半月節(jié)被輕度壓迫后會(huì)出現(xiàn)三叉神經(jīng)纖維輕、中度變性，神經(jīng)元輕度腫脹、出血，小圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，加大壓迫程度可出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞數(shù)減少、腦干內(nèi)纖維變性[14]。連續(xù)觀察研究中發(fā)現(xiàn)，治療后7 d 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)損傷，細(xì)胞軸突發(fā)生一致性腫脹和破碎，髓神經(jīng)纖維的損傷更為明顯；2～3 周發(fā)現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維發(fā)生了脫髓鞘改變[15-16]。以上病理改變，為半月節(jié)球囊壓迫術(shù)可能在阻斷CH 的三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)的疼痛及自主神經(jīng)傳導(dǎo)中發(fā)揮作用提供了理論依據(jù)。

研究證明，三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)激活后CH 疼痛主要通過(guò)三叉神經(jīng)的眼支傳導(dǎo)，其余的傳導(dǎo)程度較小[17]。PMC 在治療第1 支分布區(qū)域的疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療CH 提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

該患者術(shù)后短期內(nèi)除右側(cè)面部麻木感，沒(méi)有其他并發(fā)癥，隨訪12 個(gè)月，疼痛未復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，PBC 方法主要針對(duì)具有典型單側(cè)頭痛癥狀，且抵抗預(yù)防性藥物治療或因嚴(yán)重的藥物反應(yīng)和其他禁忌證而不能繼續(xù)使用藥物治療的患者。對(duì)于大部分患者，建議先用藥物控制，藥物難治的患者在知情同意的情況下才應(yīng)嘗試。技術(shù)操作上強(qiáng)調(diào)壓迫三叉神經(jīng)第1支為主，因?yàn)镃H 一般為三叉神經(jīng)第1 支與其同側(cè)的顱內(nèi)副交感神經(jīng)受累所致。術(shù)后注意觀察三叉神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)或顱副交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變，短期內(nèi)可輔助藥物治療。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)可能是CH 潛在的一種治療方法，需對(duì)CH 發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，觀察更多的臨床病例療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突