胡曉 陳靚 王振宇

缺血性腦卒中在中國(guó)目前備受關(guān)注，外科手術(shù)治療在其中逐漸發(fā)揮了重要作用。各種原因?qū)е碌念i內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)慢性閉塞、腦灌注不足是引起腦卒中的重要因素。外科醫(yī)師為了改善患者的預(yù)后、減少卒中的復(fù)發(fā)，選擇對(duì)部分患者進(jìn)行血運(yùn)重建的手術(shù)治療，包括頸內(nèi)動(dòng)脈開通及支架置入、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、旁路搭橋或顳肌貼敷等。而顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA）搭橋作為一種常見的血運(yùn)重建方式，目前在煙霧病、煙霧綜合征的外科治療中應(yīng)用非常普及[1]；同時(shí)該術(shù)式也被部分研究證實(shí)可有效改善非煙霧綜合征的慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后[2-3]。眾所周知，該術(shù)式的主要供體血管顳淺動(dòng)脈在顳部分為頂顳兩支，但目前關(guān)于手術(shù)中選擇單支血管或雙支血管行端側(cè)吻合缺少臨床證據(jù)支持。為使該術(shù)式能發(fā)揮更好的臨床作用，筆者嘗試對(duì)2 種搭橋方式治療頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞相關(guān)疾病的術(shù)后短期安全性進(jìn)行分析，為深入研究不同手術(shù)方式治療慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2020 年1 月至8 月行STA-MCA 搭橋術(shù)（單支或雙支）并符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)全腦血管造影或CT 腦血管成像（CT angiography，CTA）診斷為顱內(nèi)慢性缺血性疾病的患者，包括煙霧病、煙霧綜合征、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈慢性閉塞；（2） 患者有血管閉塞引起的腦梗死、嚴(yán)重腦缺血癥狀，或經(jīng)腦灌注CT 評(píng)估存在血管閉塞后引起的腦灌注不足；（3） 患者年齡范圍為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者圍手術(shù)期存在嚴(yán)重其他臟器并發(fā)癥或與閉塞血管手術(shù)不相關(guān)的顱內(nèi)癥狀，并影響對(duì)手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的判定；（2）患者治療中發(fā)現(xiàn)血管造影劑過(guò)敏反應(yīng)或其他禁忌不能復(fù)查血管造影或CTA。本研究術(shù)前與患者及家屬充分告知手術(shù)方式，并簽署知情同意書，符合2013 年修訂的《赫爾辛基 宣 言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）要求。

二、手術(shù)方式

術(shù)前設(shè)計(jì)包含了顳淺動(dòng)脈兩支血管的弧形切口（圖1A），常規(guī)開顱后使用顯微剪刀分離顳淺動(dòng)脈，并盡量剝離顳淺動(dòng)脈外的結(jié)締組織。術(shù)中使用浸泡過(guò)罌粟堿稀釋液的棉片保護(hù)橋血管。將顳淺動(dòng)脈離斷后經(jīng)顳肌十字切口進(jìn)入顱內(nèi)，選擇合適的受體血管，阻斷后縱行切口。亞甲藍(lán)分別將顳淺動(dòng)脈游離端及受體血管吻合處染色。使用滑線進(jìn)行端側(cè)吻合（圖1B），松開阻斷夾觀察有無(wú)漏血，必要時(shí)補(bǔ)充縫合。吻合結(jié)束后使用吲哚菁綠進(jìn)行熒光造影驗(yàn)證術(shù)中血管是否通暢，術(shù)中可見橋血管由顱外向顱內(nèi)供血通暢（圖1C）。

三、術(shù)后處理

術(shù)后給予補(bǔ)液保證腦灌注。常規(guī)給予頭孢唑林預(yù)防切口感染，丙戊酸鈉預(yù)防術(shù)后癲癇3～7 d，有明顯頭痛的患者給予藥物鎮(zhèn)痛。不常規(guī)給予阿司匹林等抗血小板藥物，術(shù)前有服用阿司匹林、氯吡格雷等治療史的患者可在術(shù)后3 d 恢復(fù)給藥。

四、觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后7 d 內(nèi)有無(wú)腦血流過(guò)度灌注綜合征，表現(xiàn)為非手術(shù)切口引起的單側(cè)頭痛、面目疼痛、癲癇發(fā)作，以及與腦水腫或顱內(nèi)出血相關(guān)的局灶性癥狀，出現(xiàn)上述臨床癥狀并結(jié)合CT 復(fù)查結(jié)果排除硬膜下出血、腦積水等其他并發(fā)癥，判定為腦血流過(guò)度灌注綜合征[4]。術(shù)后1 周復(fù)查CTA 判定橋血管的通暢情況（圖2）。1 個(gè)月后評(píng)估患者術(shù)區(qū)傷口的愈合情況，出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死、切口未愈合判定為切口預(yù)后不良。根據(jù)《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染[5]。

圖1 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)方式；圖2 雙支橋血管CT 腦血管成像（箭頭所示）

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0 版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （Mean±SD）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)等級(jí)資料用率（%）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者的術(shù)前基本臨床資料對(duì)比

本次研究共回顧35 例患者，合計(jì)手術(shù)41 次。有6 例患者在該時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了雙側(cè)的搭橋，將雙側(cè)搭橋的患者作為獨(dú)立的2 次搭橋手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)術(shù)中使用顳淺動(dòng)脈分支數(shù)將患者分為單支搭橋組25 次，雙支搭橋組16 次，2 組患者的術(shù)前基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 單支/雙支搭橋患者臨床資料

二、術(shù)后并發(fā)癥的觀察情況

雙支搭橋組的患者術(shù)后出現(xiàn)腦血流過(guò)度灌注的幾率（44%）大于單支搭橋組（20%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；共3 例患者在術(shù)后7 d 復(fù)查CTA時(shí)顳淺動(dòng)脈顯影不清，認(rèn)為橋血管閉塞，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。雖然所有患者切口愈合時(shí)間不同，但1 個(gè)月后復(fù)查時(shí)，均未出現(xiàn)切口愈合不良。術(shù)后患者均未發(fā)生顱內(nèi)感染。

表2 單支/雙支搭橋患者預(yù)后情況[例（%）]

討論

近十余年，慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起腦缺血性疾病的外科治療在不斷地探索和進(jìn)步。雖然早期有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為通過(guò)STA-MCA 搭橋治療頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞并不能減少患者再發(fā)腦梗死的幾率[6]。但隨后有研究提出通過(guò)STA-MCA 搭橋可以減少血流動(dòng)力學(xué)受損患者再卒中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是腦血流量和腦血流儲(chǔ)備減少、氧攝取分?jǐn)?shù)上升的患者[3]。而且有研究證實(shí)STA-MCA 搭橋聯(lián)合腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)治療非煙霧綜合征的慢性腦動(dòng)脈閉塞，對(duì)改善患者腦血流灌注和預(yù)后是有益處的[2]。因此筆者認(rèn)為術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估患者的適應(yīng)證和手術(shù)策略的不斷改進(jìn)是提高該類手術(shù)有效率的根本辦法。

關(guān)于雙支搭橋的優(yōu)勢(shì)，Ishikawa 等[7]報(bào)道了251例的STA-MCA 雙支血管搭橋患者，通過(guò)腦灌注CT對(duì)比手術(shù)前后固定區(qū)域的腦血流量，其中42.2%的患者腦血流量增加了30%以上。通過(guò)筆者前期手術(shù)中使用多普勒進(jìn)行的初步檢測(cè)，雙支搭橋后的顳淺動(dòng)脈主干的血流量較搭橋前有所增加，而且雙支血管搭橋后的顳淺動(dòng)脈主干的血流速度明顯大于單支血管搭橋，這一點(diǎn)與既往Cherian 等[8]的研究中相似，他們通過(guò)術(shù)中多普勒對(duì)比單支血管及雙支血管搭橋后，顳淺動(dòng)脈主干的平均血流速度分別為39、69 mL/min。筆者認(rèn)為血流灌注能得以長(zhǎng)期的改善，是慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療的核心。Burkhardt 等[9]回顧分析了261 例單雙支STA-MCA 搭橋的患者（234例單支，27 例雙支），雙支搭橋患者在長(zhǎng)期隨訪中mRs 評(píng)分得以更加明顯的改善，也證實(shí)雙支搭橋?qū)Ω纳苹颊哳A(yù)后的優(yōu)勢(shì)。

目前很多神經(jīng)外科醫(yī)生使用雙支血管STAMCA 搭橋，也證實(shí)其較單支搭橋更能增加血流灌注，但是對(duì)其可能增加的風(fēng)險(xiǎn)卻鮮有報(bào)道。在實(shí)施雙支搭橋手術(shù)時(shí)，本研究重點(diǎn)觀測(cè)患者術(shù)后是否會(huì)因血流高灌注而引起過(guò)度灌注綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)44%的雙支搭橋組患者出現(xiàn)了血流過(guò)度灌注的表現(xiàn)，發(fā)生率較單支搭橋組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有出現(xiàn)腦血流過(guò)度灌注綜合征的患者中，最常見的表現(xiàn)為同側(cè)頭痛和面目疼痛，區(qū)別于傷口的疼痛，主要為顱內(nèi)伴有跳動(dòng)感覺(jué)的脹痛，可伴有同側(cè)眼睛脹痛或聞及異響。其次，過(guò)度灌注可能表現(xiàn)為術(shù)后精神行為的異常，比如煩躁、瞻望，對(duì)此筆者推測(cè)可能與局部腦組織水腫有關(guān)[4]。本研究所有患者的癥狀均在數(shù)天或1 周后逐漸消退，術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)均無(wú)過(guò)度灌注的表現(xiàn)。過(guò)度灌注是血運(yùn)重建手術(shù)后可能會(huì)引起嚴(yán)重神經(jīng)功能損害的并發(fā)癥[10]。既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為STA-MCA 搭橋?qū)儆诘土髁康拇顦颍灰滓疬^(guò)度灌注。但不少研究都已經(jīng)證實(shí)單、雙支搭橋均可增加慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病患者的腦灌注[8-9,11]。Ishiguro 等[12]采用雙支搭橋治療出血性煙霧病患者，亦有21%的患者出現(xiàn)了過(guò)度灌注。而過(guò)高的灌注可能引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往研究認(rèn)為，當(dāng)同一區(qū)域的腦血流量較術(shù)前增加50%以上，或較對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域增加30%以上便有發(fā)生過(guò)度灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。為了預(yù)防術(shù)后的高灌注乃至出血，筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后積極維持穩(wěn)定適中的血壓極其重要，Chen 等[13]研究也表明術(shù)前的高血壓、術(shù)后的高灌注是引起術(shù)后灌注出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢(shì)半球行STA-MAC 搭橋術(shù)，術(shù)后發(fā)生過(guò)度灌注的幾率也較非優(yōu)勢(shì)半球高，所以在優(yōu)勢(shì)半球選擇雙支搭橋也應(yīng)該慎重[9,14]。

至于雙支搭橋后頭皮血供明顯減少是否會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良，有文獻(xiàn)報(bào)道雙支搭橋可能增加皮膚切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然2 組患者的切口愈合情況較常規(guī)開顱手術(shù)緩慢，但2 組患者均未出現(xiàn)切口愈合不良。對(duì)此，筆者認(rèn)為需要更長(zhǎng)期的隨訪來(lái)觀察切口及頭皮的預(yù)后。

另外本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后短期雙支搭橋橋血管通暢率與單支搭橋并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)此筆者認(rèn)為，需要長(zhǎng)期的隨訪以得出長(zhǎng)期橋血管通暢率。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單支搭橋組與雙支搭橋組在長(zhǎng)期隨訪中2 組通暢率并無(wú)差異[9]。

筆者在手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）目前缺乏關(guān)于不同切口設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)影響具體差異的文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)者主要根據(jù)自己的手術(shù)習(xí)慣選擇手術(shù)切口。筆者選擇包含2 支顳淺動(dòng)脈分支的弧形皮瓣設(shè)計(jì)，這樣能最大限度地提供足夠長(zhǎng)的動(dòng)脈分支，以便下一步的搭橋操作。同時(shí)這種方式可盡量避免誤傷橋血管，且操作更簡(jiǎn)便；（2）選擇盡量清除顳淺動(dòng)脈外面包裹的結(jié)締組織，以期增加橋血管的代償能力，但其效果以及是否增加橋血管痙攣閉塞的風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步研究；（3）在選擇受體血管方面，筆者結(jié)合熒光造影的情況選擇充盈較慢的小動(dòng)脈，盡量不要在同一根動(dòng)脈供血的區(qū)域內(nèi)選擇受體血管，必要時(shí)可以在外側(cè)裂內(nèi)選擇M3 段進(jìn)行吻合。

綜上所述，STA-MCA 雙支血管搭橋較單支血管搭橋可能增加術(shù)后腦血流灌注，改善患者預(yù)后，但部分患者也可能存在過(guò)度灌注的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后短期內(nèi)患者切口愈合、顱內(nèi)感染、血管閉塞的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。今后研究將通過(guò)詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)改變和長(zhǎng)期隨訪來(lái)獲取更多詳細(xì)的資料，以進(jìn)行更深入的討論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突