周帥 高秀琴 姜麗娜 王明鑫 韓光良 李超 王魯飛 郭嘉 劉煒

目前，頸動(dòng)脈狹窄已成為缺血性腦卒中的重要病因[1]。1953 年DeBakey[2]行第1 例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），到20 世紀(jì)末北美癥狀性CEA 試驗(yàn)組、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)組、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究等一系列大規(guī)模的前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)奠定了CEA 技術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位[3-5]。但對(duì)于如何降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)仍然是保證手術(shù)安全的前提，術(shù)中需要臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈，特別是對(duì)側(cè)返流血極差、術(shù)中監(jiān)測(cè)返流壓力＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及術(shù)中TCD 監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流在頸動(dòng)脈血流阻斷后降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)水平50%的患者，一旦中斷腦供血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將會(huì)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如失語(yǔ)、偏癱，甚至死亡。而術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用大大縮短了頸動(dòng)脈的阻斷時(shí)間，理論上可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前，只有部分學(xué)者做了少量臨床方面的相關(guān)研究，尤其是對(duì)于術(shù)后癥狀改善、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面缺乏系統(tǒng)性的研究[6]。本研究收集了勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科&頭頸血管外科自2013 年1 月至2019 年8 月935 例行CEA 患 者的臨床資料，進(jìn)一步對(duì)術(shù)中是否行轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流治療頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本組935 例頸動(dòng)脈狹窄患者均由勝利油田中心醫(yī)院同一術(shù)者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，其中，納入癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄合并顱內(nèi)Willis 環(huán)等顱內(nèi)其他血管循環(huán)代償較差的患者304 例，術(shù)中行轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流的98 例（轉(zhuǎn)流管組），術(shù)中未行轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流的206 例（對(duì)照組）。2 組患者性別、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、術(shù)前癥狀等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，在經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測(cè)下行標(biāo)準(zhǔn)CEA 式。取仰臥頭高位，頭偏向?qū)?cè)，暴露出頸前區(qū)，沿胸鎖乳突肌前緣依次切開(kāi)皮膚、皮下，銳性分離胸鎖乳突肌前緣與頸前肌群間隙，暴露出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈，肝素化，將血壓升高至理想狀態(tài)，分別將甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷。在顯微鏡下縱行切開(kāi)血管壁，根據(jù)術(shù)中TCD 監(jiān)測(cè)情況是否建立轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流管（3F 型號(hào)，LeMaitre 公司，美國(guó)）總長(zhǎng)31 cm，近端球囊最大充水直徑14 mm，遠(yuǎn)端球囊最大充水直徑8 mm，兩端均帶有阻塞球囊及灌注閥的全硅膠制管。將斑塊完整剝除并清理干凈內(nèi)膜殘片，根據(jù)術(shù)中血管情況是否使用人工血管補(bǔ)片擴(kuò)大成形，應(yīng)用6-0 血管縫線(xiàn)連續(xù)縫合血管，之后依次開(kāi)放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，放置引流管并依次縫合切口（圖1）。

表1 2 組患者臨床資料比較

圖1 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中應(yīng)用的影像學(xué)資料

三、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中觀察頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，并詳細(xì)記錄；（2）術(shù)后觀察患者癥狀較術(shù)前改善情況；（3）觀察患者術(shù)后24 h 內(nèi)是否新發(fā)言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不靈等癥狀，如果行顱腦MR 檢查排除新發(fā)腦梗死，行頭頸CTA 檢查示術(shù)區(qū)血管通暢，并通過(guò)藥物治療后患者癥狀在術(shù)后24 h 內(nèi)逐漸改善，不納入腦梗死；如果患者24 h 后癥狀仍未改善或行顱腦MR 檢查示新發(fā)腦梗死定義為致殘性腦梗死；術(shù)后短時(shí)間內(nèi)行頭頸CTA 檢查示術(shù)區(qū)血栓形成，定義為急性血栓形成；（4）觀察患者術(shù)后1 周內(nèi)是否發(fā)生顱腦過(guò)度灌注情況，術(shù)后患者血壓均控制在理想范圍內(nèi)，顱腦過(guò)度灌注診斷標(biāo)準(zhǔn)：床旁TCD 監(jiān)測(cè)手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度超過(guò)術(shù)前的100%，術(shù)后出現(xiàn)興奮、煩躁、話(huà)多、頭痛、意識(shí)障礙、癲癇等癥狀，顱腦CT 排除腦出血；（5）術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年復(fù)查頭頸CTA，查看術(shù)區(qū)血管通暢情況、是否新發(fā)腦梗及肢體麻木等癥狀。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)描述性分析對(duì)各變量的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （Mean±SD）表示，行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n≥40 且T≥5 時(shí)，采用普通χ2檢驗(yàn)；當(dāng)n≥40 但有1≤T＜5 時(shí)，采用校正的χ2檢驗(yàn)；當(dāng)n＜40 或有T＜1時(shí)，采用確切概率法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)比

轉(zhuǎn)流管組和對(duì)照組患者頸動(dòng)脈的阻斷時(shí)間分別為（2.3±0.6）、（13.6±8.2）min，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.668，P=0.000）。

二、2 組患者術(shù)后癥狀改善情況

轉(zhuǎn)流管組和對(duì)照組患者術(shù)后較術(shù)前癥狀改善率分別為90.82%（89/98）、87.38%（180/206），2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.770，P=0.380）。

三、2 組患者術(shù)后腦卒中癥狀出現(xiàn)情況

轉(zhuǎn)流管組患者術(shù)后24 h 內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性血栓和致殘性腦梗死的發(fā)生率分別為1.02%、0%、0%，對(duì)照組分別為1.46%、0.97%、0.49%，2 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 2 組患者術(shù)后腦卒中癥狀出現(xiàn)情況

四、術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)顱腦過(guò)度灌注情況

術(shù)中行轉(zhuǎn)流管組患者術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)顱腦過(guò)度灌注的發(fā)生率為1.02%（1/98），術(shù)中未行轉(zhuǎn)流管的對(duì)照組術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)顱腦過(guò)度灌注的發(fā)生率為7.28%（15/206），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.221，P=0.025）。

五、術(shù)后復(fù)查頭頸CTA 血管再狹窄情況

術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查頭頸CTA，轉(zhuǎn)流管組患者出現(xiàn)血管再狹窄的發(fā)生率為0%，對(duì)照組為0.49%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年復(fù)查頭頸CTA，轉(zhuǎn)流管組有3 例患者失訪，對(duì)照組有1 例患者再次手術(shù)，退出統(tǒng)計(jì)，又有6 例患者失訪，轉(zhuǎn)流管組患者術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率為0%，對(duì)照組為1.01%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 2 組患者術(shù)后血管再狹窄情況

討論

目前關(guān)于轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的研究較少，并且不同學(xué)者分歧較大。Pascot 等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管會(huì)引起栓子脫落，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后新發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素。Altinbas 等[8]研究表明術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用容易導(dǎo)致微栓子的形成，是術(shù)后導(dǎo)致缺血性腦卒中事件的危險(xiǎn)因素，不可忽略。Goodney 等[9]認(rèn)為術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后預(yù)防腦卒中的發(fā)生沒(méi)有影響。焦力群等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管可以降低腦卒中的發(fā)生率。而B(niǎo)ennett 等[11]研究表明術(shù)中是否采用轉(zhuǎn)流對(duì)于圍手術(shù)期短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的發(fā)生率無(wú)明顯差別。到目前為止，仍沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)明確術(shù)中轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管對(duì)于圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率及術(shù)后再狹窄的發(fā)生率未見(jiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大部分學(xué)者研究類(lèi)似[12-15]。轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但大大縮短了頸動(dòng)脈的阻斷時(shí)間，特別是對(duì)于術(shù)中需要補(bǔ)片擴(kuò)大成形和對(duì)側(cè)血管代償較差的患者，能夠明顯縮短腦缺血時(shí)間，提高手術(shù)的安全性。

術(shù)前患者顱腦長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，頸動(dòng)脈狹窄部位突然改善后，顱內(nèi)血流分布在短時(shí)間內(nèi)明顯增加，尤其是術(shù)后3～7 d，是顱腦過(guò)度灌注的高發(fā)期，即使術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，但癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者顱腦血流更差，當(dāng)顱腦供血突然改善，其個(gè)體的適應(yīng)性相對(duì)較差，因此保證相對(duì)正常的腦血流灌注非常重要。本文結(jié)果表明，轉(zhuǎn)流管組患者的術(shù)后過(guò)度灌注發(fā)生率為1.02%，對(duì)照組為7.28%，術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管可降低術(shù)后顱腦過(guò)度灌注的發(fā)生率，目前相關(guān)研究少見(jiàn)。本研究納入統(tǒng)計(jì)的患者均為癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄且對(duì)側(cè)血流代償較差的患者，理論上相對(duì)于輕度狹窄或血流代償較好的患者發(fā)生顱腦灌注的風(fēng)險(xiǎn)比例更高，對(duì)于改善患者術(shù)后顱腦過(guò)度灌注的發(fā)生，術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是其對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄或者血管代償較好的患者是否有同樣效果，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

對(duì)于絕大多數(shù)術(shù)后顱腦過(guò)度灌注的患者，通過(guò)嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療后會(huì)慢慢恢復(fù)。但對(duì)照組中1 例患者術(shù)后行顱腦CT 檢查排除顱腦水腫和腦出血，行頭頸CTA 檢查示血管通暢，直至出院患者顱腦過(guò)度灌注表現(xiàn)仍未改善，其機(jī)制仍需進(jìn)一步的明確。對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，1 例患者頭頸CTA 示血管再次重度狹窄，再次行手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)為單純的內(nèi)膜增厚導(dǎo)致，而不是血管再次狹窄，結(jié)合患者平時(shí)有大量吸煙史，并且術(shù)后仍未戒煙，吸煙是否為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的獨(dú)立因素仍需進(jìn)一步研究。本文中2 例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性血栓，緊急再次行取栓治療并加大抗凝藥物劑量，患者術(shù)后恢復(fù)均較好。自2013 年1 月至2019 年8 月行手術(shù)治療的935 例患者均未出現(xiàn)術(shù)后腦出血并發(fā)癥，其中2 例術(shù)后死亡患者未納入此次統(tǒng)計(jì)對(duì)照中，死亡原因?yàn)樾募」Ｋ馈?/p>

轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用增加了術(shù)中操作步驟，并且也有研究表明其能夠增加微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于術(shù)中轉(zhuǎn)流管是常規(guī)使用、選擇性使用或不使用，筆者建議，對(duì)于血流代償較差（特別是遠(yuǎn)端血管較細(xì)）、需要行補(bǔ)片擴(kuò)大成形的患者，常規(guī)使用轉(zhuǎn)流，對(duì)于其他情況則選擇性使用。這就要求術(shù)者熟練操作，筆者對(duì)于轉(zhuǎn)流管的使用心得如下：行轉(zhuǎn)流前，轉(zhuǎn)流管用肝素鹽水充分浸泡并沖洗，轉(zhuǎn)流前需檢查阻塞球囊是否漏氣，頸動(dòng)脈切口需超過(guò)斑塊達(dá)到正常端，插入時(shí)先插入頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端，深度4～5 cm，不宜過(guò)深或過(guò)淺，使用肝素鹽水充盈球囊，禁用空氣充盈球囊，球囊充盈不宜過(guò)度，無(wú)血液溢出即可，將轉(zhuǎn)流管中空氣排空并查看返流血情況后再插入近端，充分回吸排氣后再開(kāi)通血流，拔管前徹底排空球囊。

本文所有患者手術(shù)均為我院同一術(shù)者所做，隨著手術(shù)例數(shù)的增多、手術(shù)熟練程度及手術(shù)技巧的掌握，術(shù)者水平也在不斷提高，顯微器械也在不斷完善，所選取的患者手術(shù)前后或多或少可能存在一定的差異，但是并不影響此次的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄合并顱內(nèi)血管代償較差的患者，CEA 術(shù)中轉(zhuǎn)流管的熟練應(yīng)用是安全可靠的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突