聶巧宜

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提高,女性的健康意識(shí)和健康要求也越來(lái)越高。宮頸癌是威脅女性健康的主要疾病之一,發(fā)病率位居所有婦科惡性腫瘤的第2 位,病程越長(zhǎng),病理分期越高,治療效果越差,預(yù)后也越差［1］。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)宮頸癌每年的新發(fā)病例在13.5 萬(wàn),以2%～3%的速度快速增長(zhǎng)［2］。因此,早篩查、早治療對(duì)改善宮頸癌預(yù)后至關(guān)重要,特別是提高宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的診治率,對(duì)防治宮頸癌有重要意義。目前,宮頸癌篩查已成為臨床一項(xiàng)重要的女性健康篩查項(xiàng)目,但臨床可供選擇的篩查工具較多,TCT 和HPV 檢查是常規(guī)檢查方法,無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便,對(duì)宮頸異常細(xì)胞以及有無(wú)HPV 感染的具備初篩效果,但存在一定漏診率［3］。陰道鏡能夠直觀觀察宮頸黏膜,對(duì)可疑部位進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)、盧戈氏碘試驗(yàn)等,可顯示病變組織,指導(dǎo)定點(diǎn)活檢,提高宮頸癌的篩查效果［4］。本研究進(jìn)一步分析陰道鏡在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年6 月在本院婦科進(jìn)行宮頸癌篩查的11520 例≥21 歲女性的臨床資料,年齡21～70 歲,平均年齡(38.6±11.3)歲；孕次0～5 次,平均孕次(2.1±1.0)次；產(chǎn)次0～3 次,平均產(chǎn)次(1.5±0.5)次。排除標(biāo)準(zhǔn)：已診斷為宮頸癌或癌前病變者；妊娠期女性；不配合檢查或拒絕檢查者。11520 例患者先行TCT 和HPV 檢查,篩查出721 例TCT 分級(jí)在ASCUS 及以上、1725 例HPV 陽(yáng)性,根據(jù)患者意愿最終納入876 例患者。876 例患者進(jìn)行陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢,其中陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果為宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的204 例患者行宮頸錐切術(shù),并進(jìn)行術(shù)后病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCT 和HPV 檢查 采用專門的一次性宮頸刷采集宮頸外口、宮頸管處的脫落細(xì)胞,置于含有甲醛的保存液中,多次漂洗,將脫落細(xì)胞進(jìn)行制片、人工巴氏染色,在光學(xué)顯微鏡下,完成TCT 檢查。采用HC2技術(shù)進(jìn)行HPV 檢查,檢測(cè)13 種亞型。對(duì)TBS 分級(jí)≥ASCUS 者或HPV 陽(yáng)性者行陰道鏡檢查。

1.2.2 陰道鏡檢查+陰道鏡活檢病理檢查 使用陰道窺器暴露宮頸,將宮頸外口分泌物完全擦除,進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)和碘試驗(yàn),顯示可疑部位,在SCL2000B 型電子陰道鏡數(shù)成像系統(tǒng)下觀察宮頸外形、顏色、血管以及鱗狀上皮與柱狀上皮交界處情況。若存在碘試驗(yàn)陰性,但有醋酸白反應(yīng),肉眼觀察到點(diǎn)狀和異型血管,則表示宮頸異常；若無(wú)上述現(xiàn)象,則表示宮頸正常。對(duì)宮頸異常的可疑陽(yáng)性區(qū)域,進(jìn)行多點(diǎn)定位活檢；若陰道鏡下未見可疑病灶或圖像顯示不清者,采用宮頸管內(nèi)搔刮術(shù)或多點(diǎn)活檢進(jìn)行取樣［5］。

1.2.3 宮頸錐切術(shù)及術(shù)后病理檢查 對(duì)陰道鏡下活檢結(jié)果為宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變患者進(jìn)行宮頸錐切術(shù),術(shù)后行切除組織病理檢查［6］。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 以陰道鏡活檢病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)分析陰道鏡檢查結(jié)果；分析陰道鏡活檢病理檢查高級(jí)別病變患者的宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果。

1.3.1 TCT 診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)分類診斷采用2001 年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的新TBS 分類標(biāo)準(zhǔn)。①未見上皮內(nèi)病變(NILM)；②非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC),包括ASCUS 和不能排除高度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)；③低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)；④高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；⑤鱗狀細(xì)胞癌(SCC)和腺癌(AC)；⑥腺上皮異常分為未明確診斷意義的非典型腺細(xì)胞(AGCUS)、傾向于瘤變的非典型腺細(xì)胞(AGC-FN),宮頸管原位腺癌(AIS)、腺癌(AC)。以LSIL、HSIL、SCC 和AC 為TCT 陽(yáng)性［7］。

1.3.2 HPV 診斷標(biāo)準(zhǔn) HPV 病毒載量≥1 為陽(yáng)性,HPV 病毒載量＜1 為陰性,HPV 載量為標(biāo)本的相對(duì)光單位(RLU)/陽(yáng)性定標(biāo)域值(CO)。

1.3.3 陰道鏡圖像診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常陰道鏡所見,可見原始鱗狀上皮、柱狀上皮、化生鱗狀上皮及妊娠蛻膜；異常陰道鏡所見1 級(jí)(低級(jí)別病變)(CINⅠ級(jí))：可見薄的醋酸白色上皮、細(xì)點(diǎn)狀血管、細(xì)鑲嵌；異常陰道鏡所見2 級(jí)(高級(jí)別病變)(CINⅡ、CINⅢ級(jí)以及原位癌)：可見厚醋酸白色上皮、粗點(diǎn)狀血管、粗鑲嵌等；可疑浸潤(rùn)癌：可見非典型血管、脆性血管、表面不規(guī)則、外生型病變、潰瘍、壞死、腫瘤［8］。

1.3.4 陰道鏡活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 正?；蜓装Y改變；CINⅠ：輕度不典型增生；CINⅡ：中度不典型增生；CINⅢ：重度不典型增生以及原位癌；浸潤(rùn)癌［9］。

1.3.5 統(tǒng)一細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鱗狀上皮內(nèi)病變采用兩級(jí)命名法,分為低級(jí)別和高級(jí)別病變,LSIL 包括CINⅠ,HSIL 包括CINⅡ、CINⅢ和原位癌。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查與陰道鏡活檢病理檢查結(jié)果分析 以陰道鏡活檢病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),陰道鏡檢查的符合率為70.09%(614/876),其中正常/炎癥符合347 例,低級(jí)別病變符合135 例,高級(jí)別病變符合121 例,浸潤(rùn)癌符合11 例。見表1。

表1 陰道鏡檢查與陰道鏡活檢病理檢查結(jié)果分析(n)

2.2 陰道鏡活檢病理檢查高級(jí)別病變患者的宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果分析 陰道鏡活檢病理檢查為高級(jí)別病變的204 例患者經(jīng)宮頸錐切術(shù)后病理檢查為正常/炎癥6 例,低級(jí)別病變44 例,高級(jí)別病變151 例,浸潤(rùn)癌3 例,以宮頸錐切術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),陰道鏡活檢病理檢查的診斷符合率為74.02%(151/204)。見表2。

表2 陰道鏡活檢病理檢查高級(jí)別病變患者的宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果分析(n)

3 討論

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示,發(fā)展中國(guó)家女性宮頸癌的5 年生存率僅為41%,但早期宮頸癌術(shù)后的5 年治愈率高達(dá)80%～90%。由于宮頸癌的癌前病變過程較長(zhǎng),CIN 的病情演變時(shí)間長(zhǎng)達(dá)十幾年,因此,通過早期的篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)CIN 和早期癌變,進(jìn)行針對(duì)性治療,能有效預(yù)防和治愈宮頸癌。

宮頸易于暴露,便于檢查,容易被女性接受,為宮頸癌的普及篩查提供了便利。TCT 是宮頸細(xì)胞學(xué)常用技術(shù),通過獲得宮頸脫落細(xì)胞,觀察有無(wú)宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)的改變,判斷是否存在宮頸病變。HPV 感染對(duì)宮頸上皮細(xì)胞的破壞性明顯,是誘發(fā)宮頸癌的重要病因,檢測(cè)HPV 感染類型,判斷是否存在高危型HPV 感染,也是宮頸癌的重要防治途徑。但TCT 和HPV 檢查僅可作為宮頸癌初篩,需對(duì)初篩結(jié)果為ASCUS 及以上者、高危型HPV 陽(yáng)性者進(jìn)行進(jìn)一步篩查［10］。

陰道鏡檢查主要用于確定CIN 嚴(yán)重程度及范圍,可直觀觀察宮頸形態(tài)、顏色、病變情況等,確定宮頸病變的位置,觀察宮頸上皮和血管的微小變化,并通過醋酸白試驗(yàn)和碘試驗(yàn),顯示可疑部位,指導(dǎo)取樣活檢,經(jīng)病理學(xué)檢查明確異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果。單純陰道鏡圖像診斷具有一定局限性,容易受儀器及操作者自身經(jīng)驗(yàn)的影響,導(dǎo)致診斷不足或過度診斷。另有研究認(rèn)為,陰道鏡在視頻輸出過程中對(duì)宮頸目標(biāo)區(qū)域的完整檢查受到一定限制,特別是宮頸管口本身組織結(jié)極狹小,其內(nèi)病灶很難發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致了檢查的局限性［11］。

與陰道鏡圖像診斷相比,陰道鏡活檢病理可利用陰道鏡定位并取組織活檢,明確病理學(xué)診斷,優(yōu)勢(shì)更為明顯：①通過醋酸白試驗(yàn)和碘試驗(yàn),對(duì)宮頸異型細(xì)胞的反應(yīng)速度快,效果持久,在鏡下可特異性顯示可疑病變區(qū)域的顏色變化,CIN 級(jí)別越高,病灶處血供越豐富,異型血管顯示越清晰,可精準(zhǔn)活檢,避免活檢的盲目性,確保取樣的準(zhǔn)確度；②活檢后病理檢查結(jié)果可靠,可增強(qiáng)宮頸癌或?qū)m頸病變的檢查靈敏度和準(zhǔn)確度［12］。

本研究結(jié)果顯示,以陰道鏡活檢病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),陰道鏡檢查的符合率為70.09%(614/876),其中正常/炎癥符合347 例,低級(jí)別病變符合135 例,高級(jí)別病變符合121 例,浸潤(rùn)癌符合11 例。陰道鏡活檢病理檢查為高級(jí)別病變的204 例患者經(jīng)宮頸錐切術(shù)后病理檢查為正常/炎癥6 例,低級(jí)別病變44 例,高級(jí)別病變151 例,浸潤(rùn)癌3 例,以宮頸錐切術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),陰道鏡活檢病理檢查的診斷符合率為74.02%(151/204)。證實(shí)陰道鏡活檢病理檢查的診斷效果優(yōu)于陰道鏡圖像診斷,但陰道鏡活檢病理檢查的診斷率與宮頸錐切術(shù)后病理相比,仍有一定差異。這可能是由于陰道鏡活檢取樣的是病變最嚴(yán)重的區(qū)域,當(dāng)病變較大,或存在多處病變時(shí),可能發(fā)生取樣遺漏或取樣不全的問題。宮頸病變一般情況下最嚴(yán)重的病變位于或鄰近鱗-柱交接部,因此,理想的取樣應(yīng)沿著鱗-柱交接部取樣,有助于減少誤判。

綜上所述,陰道鏡在宮頸癌篩查中的有較高應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于TCT 和HPV 篩查后顯示為高危宮頸疾病患者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查并活檢,對(duì)可疑病例或各項(xiàng)診斷結(jié)果不一致的病例進(jìn)行宮頸錐切術(shù),以明確診斷,提高宮頸癌的篩查和治療效果。