胡志卿 吳一彬 林超群 范學(xué)政 曾振東

顱腦損傷術(shù)中常常出現(xiàn)急性腦膨出,主要原因有急性彌漫性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等。急性彌漫性腦腫脹引起的急性腦膨出,治療效果差,死亡率高。而遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起的急性腦腫膨出,如果在最短時間內(nèi)將血腫清除,并徹底止血,一般會得到較為良好的預(yù)后,提升患者的生活質(zhì)量［1］。實(shí)時超聲能及時、安全、準(zhǔn)確地判斷急性腦膨出的原因,為手術(shù)治療提供導(dǎo)向。本院對顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出應(yīng)用實(shí)時超聲的效果進(jìn)行了研究,并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月～2020 年2 月收治的38 例顱腦損傷開顱術(shù)患者,所有患者顱腦損傷至入院時間為0.5～3 h,平均(1.52±0.49)h。按照隨機(jī)的方式分為參照組及治療組,每組19 例。參照組男10 例,女9 例；年齡13～67 歲,平均年齡(39.78±9.17)歲。治療組男11 例,女8 例；年齡14～68 歲,平均年齡(40.72±9.10)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組 在開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時,即刻給予減張縫合、包扎切口后送放射科行 CT 檢查,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫者再送手術(shù)室消毒、鋪巾行顱內(nèi)血腫清除等減壓術(shù),無明顯顱內(nèi)再出血者及血壓有明顯下降者不再手術(shù)。

1.2.2 治療組 在開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時,立刻在手術(shù)臺邊進(jìn)行實(shí)時超聲檢查,用生理鹽水浸濕的腦棉片直接覆蓋于腦組織、硬腦膜或已縫合的頭皮表面,選擇成人腹部模式,凸陣探頭(7 cm×2 cm)涂耦合劑,用無菌薄膜包裹超聲探頭直接在骨窗范圍內(nèi)行水平掃描,必要時行矢狀、冠狀或需要的平面掃描,以明確腦中線有無偏移、腦室形態(tài)及顱內(nèi)有無血腫,保存圖像資料。發(fā)現(xiàn)血腫較大者即刻與家屬談話、簽字并再手術(shù)清除血腫,術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦 CT；術(shù)中超聲檢查未發(fā)現(xiàn)需手術(shù)處理的顱內(nèi)出血,予擴(kuò)大骨窗、切除部分腦組織減壓,關(guān)顱后行CT 檢查,與超聲檢查印證,避免遺漏。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后6 個月功能恢復(fù)情況。在完成手術(shù)后6 個月對患者進(jìn)行電話或門診隨訪,所使用的功能恢復(fù)評估表為本院自制,共5 個項目：可以正常生活和工作、能夠獨(dú)立生活、清醒但是不能自己獨(dú)立生活、維持植物狀態(tài)、死亡,每個項目10 分,總分為50 分,分?jǐn)?shù)越低說明功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間對比 治療組患者手術(shù)時間＜5 h 占比為68.42%,明顯高于參照組的21.05%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間對比［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后6 個月的功能恢復(fù)情況對比 術(shù)后6 個月,治療組患者的功能恢復(fù)評分為(24.78±2.06)分,明顯低于參照組的(35.26±2.41)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 個月的功能恢復(fù)情況對比(-x±s,分)

3 討論

顱腦損傷是一種常見突發(fā)疾病,發(fā)生率和死亡率較高。顱腦損傷的病情較為復(fù)雜并且病情變化比較快,很容易對患者產(chǎn)生不良影響,一般會應(yīng)用手術(shù)方式進(jìn)行治療［2］。行顱腦損傷手術(shù)時,經(jīng)常出現(xiàn)急性腦膨出的情況,它是顱腦損傷手術(shù)中出現(xiàn)的最為嚴(yán)重的問題之一,預(yù)后較差［3］,據(jù)文獻(xiàn)報道死亡率高達(dá) 50%～70%［4］。術(shù)中急性腦膨出表現(xiàn)為［5］：顱內(nèi)血腫清除的過程中患者腦組織張力出現(xiàn)增高情況,腦組織開始向外膨出,嚴(yán)重的患者甚至?xí)l(fā)現(xiàn)已經(jīng)高出骨窗位置,腦搏動變得微弱甚至消失。其發(fā)生的原因主要是：①遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：患者在出現(xiàn)重型顱腦損傷的時候,很容易發(fā)生急性彌漫性腦腫脹的情況,也就導(dǎo)致了急性腦膨出。對于發(fā)生顱腦損傷的患者很容易讓血管運(yùn)動中樞受到傷害,導(dǎo)致自身腦血管的調(diào)節(jié)功能開始下降直至消失,從而導(dǎo)致腦部血管開始擴(kuò)張,血流量也變多,這時患者就會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的情況。再加上行開顱手術(shù)時會將骨瓣和硬膜去除,這時患者的顱內(nèi)壓也會開始快速下降。與此同時,血管外壓力也會快速下降,導(dǎo)致腦部血管開始擴(kuò)張,腦部血流量不斷增大,最終導(dǎo)致急性腦膨出的出現(xiàn)；而由遲發(fā)性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的急性腦膨出一般會在硬膜減壓開始之后的15 min或者是長達(dá)1 h。而部分患者在進(jìn)行硬膜減壓的時候就會出現(xiàn)腦膨出。將血腫清除后腦組織會出現(xiàn)塌陷的情況,經(jīng)過一段時間后再次出現(xiàn)腦膨出。不難看出,腦膨出的發(fā)生速度和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的出血速度有一定的關(guān)系,所以如果是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所導(dǎo)致的腦膨出大多數(shù)進(jìn)展都比較慢,也會從輕到重的進(jìn)行發(fā)展。②腦組織缺血和缺氧：患者腦組織如果長期處在顱內(nèi)壓較高的狀態(tài)當(dāng)中,并且腦部靜脈回流受到阻礙,這就會讓其腦灌壓下降,并且受到創(chuàng)傷之后也會出現(xiàn)呼吸阻礙,患者長時間處在創(chuàng)傷性休克當(dāng)中會引發(fā)腦組織缺血和缺氧,從而導(dǎo)致腦水腫的出現(xiàn),讓腦組織急性膨出。一般在處理急性腦膨出的時候,醫(yī)生會根據(jù)患者的實(shí)際病情以及自身的經(jīng)驗進(jìn)行判斷,但是往往會產(chǎn)生誤差。③急性彌漫性腦腫脹：這點(diǎn)也是導(dǎo)致顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因,主要由于受到傷害后急性腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致的。這類患者在手術(shù)之前的CT 掃描當(dāng)中可以看到腦室變窄或者CT 值發(fā)生變化。主要特點(diǎn)為：在將硬膜剪開減壓之后,可能膨出會立刻發(fā)生,一般發(fā)生時間為5 min 之內(nèi)。將血腫清除之后依舊有部分患者在持續(xù)發(fā)展,需要將部分腦葉快速清除后進(jìn)行關(guān)顱,這個過程中會出現(xiàn)電凝止血異常困難的情況［6］。以往處理急性腦膨出為術(shù)中經(jīng)驗性探查或強(qiáng)行關(guān)顱后復(fù)查顱腦CT,再根據(jù)CT 結(jié)果提示再次手術(shù)［7］。術(shù)中CT 等實(shí)時影像檢查能及時了解顱內(nèi)情況,明確腦膨出原因,但設(shè)備昂貴,基層醫(yī)院無法普及；且術(shù)中CT 檢查需先行關(guān)顱,檢查好后再消毒鋪巾,所費(fèi)時間較長［8］。經(jīng)驗性探查的盲目性較大,常常會加重腦組織二次損傷；此外,由于定位欠精確,易遺漏多發(fā)性顱內(nèi)血腫。一般只有強(qiáng)行關(guān)顱,急診送CT 室行顱腦CT 檢查,在此期間患者處于顱內(nèi)高壓狀態(tài),會對重要結(jié)構(gòu)形成壓迫,從而加重神經(jīng)功能損害,增加手術(shù)風(fēng)險,易延誤手術(shù)時機(jī),最終影響預(yù)后［9］。

現(xiàn)階段正在尋找和研究一種可以縮短檢查時間,并減少患者中途風(fēng)險的途徑應(yīng)對急性腦膨出［10］。術(shù)中實(shí)時超聲可以很好地解決以上問題,彌補(bǔ)CT 檢查中所存在的不足。實(shí)時超聲應(yīng)用到急性腦膨出中具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①實(shí)時超聲時可以將術(shù)中急性腦膨出的原因找出。在實(shí)際應(yīng)用實(shí)時超聲的時候雖然超聲波對比較厚的顱骨很難穿透進(jìn)去,但是在手術(shù)過程中可以用開顱的方式對患者的骨窗進(jìn)行檢查,根據(jù)腦組織、血腫以及超聲波回聲的強(qiáng)弱來對急性腦膨出的原因進(jìn)行檢查,如遲發(fā)性血腫、急性彌漫性腦腫脹和腦組織缺血等原因。在為患者進(jìn)行檢查時,所應(yīng)用的是小弧形的探頭,不容易造成探查的盲區(qū),能夠在床邊檢查時將同側(cè)或者對側(cè)的顱內(nèi)遲發(fā)性血腫進(jìn)行檢測。明確患者是何種原因?qū)е录毙阅X膨出之后,就可以根據(jù)術(shù)中超聲情況做出相應(yīng)的處理［11］。②在之前的手術(shù)中無法將患者深部或遠(yuǎn)處的血腫進(jìn)行徹底處理,會強(qiáng)行關(guān)顱或者為患者進(jìn)行顱內(nèi)減壓手術(shù),這樣會將死亡率和致殘率提升。實(shí)時超聲可以發(fā)現(xiàn)深部血腫和手術(shù)區(qū)域剩余的血腫以及沒有功能的腦組織,讓醫(yī)生在手術(shù)中進(jìn)行處理［12］。③實(shí)時超聲還可以為醫(yī)生提供觀察的視野,為手術(shù)中清除顱內(nèi)血腫做導(dǎo)向,將血腫的位置精準(zhǔn)的表現(xiàn)出來,從而減少手術(shù)對患者造成的損傷,提升安全性和手術(shù)效果的同時還可以將顱內(nèi)血腫清除干凈,避免出現(xiàn)遺漏血腫的情況,縮短手術(shù)時間［13］。④實(shí)時超聲在實(shí)際應(yīng)用的時候可以利用自身所帶有的影像技術(shù)當(dāng)做動態(tài)引導(dǎo),幫助醫(yī)生定位患者的受傷位置和范圍,也可以利用超聲造影對顱腦中存活的腦組織情況進(jìn)行判斷。也就是說,利用造影增強(qiáng)的方式來提示是否存在存活的腦組織,而沒有增強(qiáng)的區(qū)域就說明沒有腦組織存活或沒有血流供應(yīng)的腦組織正在逐漸死亡,這就可以幫助醫(yī)生確定是否已經(jīng)完全清除,提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)［14,15］。⑤可以通過實(shí)時超聲減少對正常腦組織的損傷。超聲可以將出血來源和周圍血管的關(guān)系提供給醫(yī)生,從而讓醫(yī)生在解決急性腦膨出的時候有相應(yīng)的指引和提示。并且還可以在術(shù)中避開大血管和功能區(qū),減少手術(shù)對患者形成的創(chuàng)傷,減少并發(fā)癥和縮短手術(shù)時間［16］。

本次研究中,治療組患者手術(shù)時間＜5 h 占比為68.42%,明顯高于參照組的21.05%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明應(yīng)用實(shí)時超聲為患者進(jìn)行檢查可以縮短手術(shù)時間,讓醫(yī)生在超聲的指引下在最佳時間完成手術(shù),并將治療效果提升；而在利用電話和門診對患者隨訪的時候,術(shù)后6 個月,治療組患者的功能恢復(fù)評分為(24.78±2.06)分,明顯低于參照組的(35.26±2.41)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?在應(yīng)用實(shí)時超聲為顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者進(jìn)行檢查的時候,可以幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)明確患者出現(xiàn)急性腦膨出的原因,并為其提供更加良好的視野讓他們在手術(shù)中可以將患者顱內(nèi)血腫清除,避免殘留。并且還可以將手術(shù)時間縮短,提升患者的手術(shù)治療效果,改善預(yù)后,促進(jìn)患者恢復(fù)健康。當(dāng)然,實(shí)時超聲檢查有其局限性,對于跨頂部及后顱窩血腫可能產(chǎn)生遺漏,臨床上應(yīng)予注意。術(shù)中急性腦膨出實(shí)時超聲檢查陰性時,應(yīng)常規(guī)CT 復(fù)查。

綜上所述,實(shí)時超聲具有方便、快捷、可重復(fù)、無輻射等優(yōu)點(diǎn),可以及時判斷急性腦膨出原因,并在清除顱內(nèi)血腫的時候為醫(yī)生提供指導(dǎo),縮短手術(shù)時間和防止血腫遺漏,提升手術(shù)效果,改善患者預(yù)后,值得臨床推廣和應(yīng)用。