張寧 楊揚

腦動脈瘤(cerebral aneurysm,CA)是一種腦血管疾病,臨床發(fā)病率不高,是由于腦動脈血管壁在較大壓力作用下膨出所致,破裂后容易形成蛛網(wǎng)膜下腔出血,引發(fā)一系列壓迫及腦神經(jīng)缺損癥狀,嚴重威脅患者生命。臨床統(tǒng)計顯示,在所有非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中,CA破裂所致的比例高達80%［1］。CA 破裂主要表現(xiàn)為頭痛、頸部以及腰背部疼痛、神經(jīng)癥狀等,具有病情進展迅速、惡性程度高、致殘及致死率高的特點,早期的手術治療是改善預后的關鍵。開顱夾閉術是以往常用術式,能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血,修補破裂腦動脈,但手術風險高,對腦組織損傷大,術后恢復慢,對預后的改善效果有限［2］。近年來,經(jīng)血管內介入栓塞術在CA破裂治療中得到廣泛應用,符合微創(chuàng)理念,對機體的損傷小,對腦組織血流無明顯影響,明顯降低了手術風險,達到栓塞破裂腦動脈的效果,并釋放顱內殘存腦脊液,避免腦積水的發(fā)生,從而有助于改善預后［3］。本研究進一步分析采用經(jīng)血管內介入栓塞術治療CA破裂的臨床效果,現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年12 月在本院神經(jīng)外科治療的104 例CA 破裂患者,隨機分為對照組和觀察組,每組52 例。觀察組中,男30 例,女22 例；年齡35～78 歲,平均年齡(55.4±10.3)歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級21 例,Ⅱ級16 例,Ⅲ級15 例。對照組中,男31 例,女21 例；年齡36～77 歲,平均年齡(55.2±10.4)歲；Hunt-Hess 分級:Ⅰ級23 例,Ⅱ級15 例,Ⅲ級14 例。兩組患者的性別、年齡、Hunt-Hess 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：所有患者均經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查確診為CA 破裂；均可見蛛網(wǎng)膜下腔出血；年齡35～80 歲；CA 直徑在0.5～2.5 cm,平均直徑(1.7±0.5)cm；Hunt-Hess 分級在Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并嚴重心肝腎疾病、合并其他腦血管疾病、凝血功能障礙、惡性高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法 對照組患者采用開顱夾閉術治療,以大腦前交通動脈瘤為例,全身麻醉,從Yasargil 翼點入路,自顴弓上耳屏前1 cm 發(fā)際內作一弧形切口,長約7～8 cm,至中線部位,分離皮瓣,注意保護面神經(jīng)、顳淺動脈,從顳上線與冠狀縫的交界線上方鉆孔,制作骨窗,剪開硬腦膜,打開側裂池,開放頸內動脈池及視交叉池,釋放顱內壓,引流腦脊液,明確血管關系,暴露CA 的瘤頸,夾閉瘤頸,阻斷血流,控制跨壁血壓,分離動脈瘤周圍粘連組織,選擇適宜的動脈瘤夾徹底夾閉動脈瘤,充分止血,硬膜下放置引流管,縫合腦膜,存在腦水腫者行去骨瓣減壓術,縫合頭皮,結束手術,術后2 d 拔除引流管［4］。觀察組患者采用經(jīng)血管內介入栓塞術治療,術前密切監(jiān)測生命體征,全身肝素化2 h,術中使用肝素鈉1.25 g/h,全身麻醉,應用seldenger 技術穿刺,于右側腹股溝處股動脈穿刺置入6F 動脈鞘及導引導管,根據(jù)DSA 結果選擇最佳操作角度,將導管頭端放置于頸內動脈內,在路徑圖的指引下,將塑形后的微導管頭端置入動脈瘤內中、外約1/3 處,選取適宜大小的彈簧圈,填塞入動脈,完成后松弛導管,確定栓塞穩(wěn)定后解脫導管［5］。采用Onyx 膠栓塞者,在微導管進入瘤體后,根據(jù)DSA 結果確認瘤體及其遠端不存在血管分支,用生理鹽水沖洗導管,將二甲基亞砜通過注射器注入導管,吸取Onyx-18 膠,注入瘤體內部,待出現(xiàn)少許反流后停止推注。兩種方法均需密切監(jiān)測DSA,確認栓塞致密性。若為夾層動脈瘤或寬頸或動脈瘤較大者,實施Rimording 技術栓塞或支架輔助栓塞,至動脈瘤無顯影后拔出導管［6］。術后壓迫穿刺部位,術后12 h 皮下注射低分子肝素5000 U,臥床制動24 h,靜脈滴注尼莫地平抗血管痙攣,并控制血壓、抗生素抗感染等,定期復查顱腦的CT 或DSA,根據(jù)患者情況可進行腰椎穿刺檢測腦脊液情況。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術前后CBF 及SF-36 評分。①療效判定標準：良好：術后癥狀明顯減輕或消失,頭、頸、腰背基本無痛,伴發(fā)神經(jīng)癥狀如神經(jīng)麻痹、視力下降等明顯好轉或出現(xiàn)頻率明顯減少；差：術后癥狀仍然存在甚至加重,有明顯的頭、頸、腰背疼痛,伴發(fā)的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)頻率較高；死亡：治療無效后死亡［7］。良好率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥包括腦積水、腦血管痙攣、肺部感染、尿路感染、短暫性腦缺血。③測定術前、阻斷顱內動脈瘤時、術后的CBF,評估手術對CBF 的影響。④采用SF-36 評估手術前后的生活質量,包括生理職能、生理功能、社會功能、精神狀況、健康狀況、活力、機體疼痛、情感功能等,每項100 分,得分越高則生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組恢復良好率為92.31%,明顯高于對照組的75.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%,明顯低于對照組的21.15%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組手術前后CBF 比較 兩組術前CBF 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組阻斷顱內動脈瘤時、術后的CBF 均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組手術前后SF-36 評分比較 術前,兩組生理職能、生理功能、社會功能、精神狀況、健康狀況、活力、機體疼痛、情感功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后,觀察組生理職能、生理功能、社會功能、精神狀況、健康狀況、活力、機體疼痛、情感功能評分均明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效比較(n,%)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

表3 兩組手術前后CBF 比較［±s,ml/(100 g·min)］

表3 兩組手術前后CBF 比較［±s,ml/(100 g·min)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

表4 兩組手術前后SF-36 評分比較(±s,分)

表4 兩組手術前后SF-36 評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

CA 被稱為是顱內的“不定時炸彈”,起病急驟、病情進展迅速、直接危及患者生命。研究認為,高血壓、動脈粥樣硬化、流體動力學效應、顱內動脈先天缺陷等是誘發(fā)CA 的主要原因［8］。病理研究顯示,顱內血管內外膜彈力組織相對較少、中層薄弱、管壁退化及炎癥損傷等,最終形成CA,一旦破裂,造成蛛網(wǎng)膜下腔積血,引發(fā)腦組織損傷,預后較差［9］。

開顱夾閉術是以往CA 的主要治療方法,具有術野清晰、手術成功率高等優(yōu)點,但缺點也十分明顯,對顱腦組織的損傷大,特別對于體質較弱者或老年患者,手術風險較高,常無法耐受,且術后并發(fā)癥較多,住院時間長,對預后的改善效果并不顯著［10］。血管內介入栓塞術是一種微創(chuàng)術式,通過穿刺股動脈,利用微導管,置入彈簧圈到動脈瘤內,將動脈瘤充滿,阻斷動脈瘤內血流,達到栓塞作用,從而有效消除動脈瘤,改善臨床癥狀,促進腦神經(jīng)功能的修復［11］。同時,血管內介入栓塞術避免了開顱操作,對腦組織無明顯影響,有效減輕了術后疼痛,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,加快術后康復速度,促進預后的改善［12］。此外,血管內介入栓塞術的應用范圍較廣,對于全身狀況較差、年齡大者也適用,能減少或阻斷出血,降低手術風險,提高手術療效。

本研究結果顯示,觀察組恢復良好率高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,阻斷顱內動脈瘤時、術后的CBF 均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后,觀察組SF-36 評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。充分證明血管內介入栓塞術對CA 破裂的治療效果良好,術中腦血流動力學穩(wěn)定,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,有助于預后的改善和提高生活質量。

綜上所述,采用經(jīng)血管內介入栓塞術治療CA 破裂的療效確切,預后良好率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,有效提高了術后生活質量,值得在臨床推廣使用。