尤俊霞 鄧鬧 謝志岳 陳光元

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps,EP)由內(nèi)膜腺體上皮和間質(zhì)組織構(gòu)成,常表現(xiàn)為異常子宮出血,亦是導(dǎo)致女性不孕的原因之一［1］。隨著陰道B 超及宮腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用,近年來子宮內(nèi)膜息肉的檢出率不斷提高,已成為臨床常見?。?］。目前該病的治療方式主要為宮腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)方式有宮腔鏡定位后摘除息肉+全面診刮術(shù)及宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)。本院引進(jìn)宮腔鏡下刨削系統(tǒng),其為近期發(fā)展的新的手術(shù)器械。宮腔鏡下刨削系統(tǒng)可以對(duì)子宮內(nèi)的病理組織(如息肉、肌瘤、殘留妊娠組織等)進(jìn)行更加快捷且可視化的機(jī)械切除,對(duì)子宮內(nèi)病理組織進(jìn)行切除時(shí)不使用高頻電流［3］。本研究就宮腔鏡下三種手術(shù)方式(診刮術(shù)、電切術(shù)和宮腔鏡下刨削系統(tǒng))治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月～2019 年1 月在本院就診的90 例子宮內(nèi)膜息肉患者,年齡19～44 歲,多次陰道彩超提示子宮內(nèi)膜息肉,術(shù)前宮腔鏡及術(shù)后病理均明確診斷為良性息肉,其中宮腔鏡下診斷依據(jù)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［4］,排除子宮內(nèi)膜癌、功血、子宮肌瘤等疾病。無明確宮腔鏡手術(shù)禁忌。本研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。將患者根據(jù)治療方法不同分為診刮術(shù)組(27 例)、電切術(shù)組(35 例)及宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組(28 例)。診刮術(shù)組患者平均年齡(34.0±5.2)歲；息肉在B 超下徑線最大值(13.00±1.33)mm。電切術(shù)組患者平均年齡(33.0±4.7)歲；息肉在B 超下徑線最大值(13.48±1.26)mm。宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組患者平均年齡(35.0±4.9)歲；息肉在B 超下徑線最大值(13.16±1.46)mm。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 診刮術(shù)組采用宮腔鏡定位后摘除息肉+全面診刮術(shù)治療,采用宮腔鏡檢查后,觀察發(fā)現(xiàn)子宮息肉樣贅生物,見圖1a。予吉妮鉗鉗夾息肉,刮齒定點(diǎn)搔刮后再次置鏡宮腔內(nèi)未見殘留息肉。電切術(shù)組采用宮腔鏡下息肉電切除術(shù)治療,采用Karl Storz 公司雙極電切宮腔鏡,擴(kuò)張宮頸至10號(hào)擴(kuò)宮棒,膨?qū)m液(生理鹽水)膨?qū)m。術(shù)中采用環(huán)形電鉤自息肉根部切除息肉完整取出,見圖1b。C 組采用宮腔鏡下刨削系統(tǒng)切除息肉術(shù)治療,采用Karl Storz 公司新型宮腔鏡下刨削系統(tǒng),依次擴(kuò)張宮頸至8.5 mm,膨?qū)m液膨?qū)m,置入宮腔鏡,采用刨削刀貼緊息肉,將子宮內(nèi)膜息肉完整刨削吸引出,見圖1c。

圖1 術(shù)中顯示

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較三組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較三組的治療效果,判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：異常子宮出血、腹痛、白帶異常等情況均改善；改善：異常子宮出血、腹痛、白帶異常等情況部分改善,偶有并發(fā)癥或復(fù)發(fā)；無進(jìn)展：上述癥狀未見改善,或出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者生活質(zhì)量降低。總有效率=(顯效+改善)/總例數(shù)×100%。③比較三組患者1 年內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥,包括子宮穿孔、過度水化綜合征和宮腔粘連。④比較三組患者術(shù)后感染、術(shù)后復(fù)發(fā)率。⑤對(duì)患者治療后1 年內(nèi)有妊娠需要的隨訪記錄妊娠時(shí)間及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間明顯短于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,術(shù)中出血量明顯少于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

注：與診刮術(shù)組和電切術(shù)組比較,aP＜0.05

2.2 三組患者治療效果比較 宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組治療總有效率明顯高于診刮術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.631,P＜0.05)；宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組治療總有效率與電切術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 三組患者1 年內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于診刮術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.704,P＜0.05)；宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與電切術(shù)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.417,P＞0.05)。三組術(shù)后感染率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.6%,低于診刮術(shù)組的29.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.820,P＜0.05)；宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率與電切術(shù)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.901,P＞0.05)。見表3。

表2 三組患者治療效果比較［n,n(%)］

表3 三組患者1 年內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 ［n,n(%)］

2.4 三組患者術(shù)后妊娠情況比較 宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組妊娠時(shí)間短于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后妊娠情況比較［±s,n(%)］

表4 三組患者術(shù)后妊娠情況比較［±s,n(%)］

注：與診刮術(shù)組和電切術(shù)組比較,aP＜0.05

3 討論

宮腔鏡技術(shù)問世后可直觀的對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行定位,從而產(chǎn)生宮腔鏡定位后摘除息肉+全面診刮術(shù),但是手術(shù)創(chuàng)傷仍較大,且易出現(xiàn)息肉刮除不徹底的情況［5］。之后宮腔鏡電切術(shù)由于定位準(zhǔn),術(shù)后恢復(fù)快,出血少等優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用,但是電切術(shù)由于是電熱效應(yīng),對(duì)患者宮腔會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)面,且術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥,如子宮穿孔和宮腔粘連等［6］。

宮腔鏡下刨削系統(tǒng)于2012 年投入臨床使用,宮腔鏡刨削技術(shù)是基于宮腔鏡下電切術(shù)發(fā)展而來,其優(yōu)勢(shì)如下：①采用冷刀原位旋切,擺脫了電切術(shù)的電熱損傷造成的創(chuàng)面大和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［7］；②對(duì)息肉進(jìn)行切吸同步,即切除的同時(shí)去除組織碎片,可保持手術(shù)視野清晰,從而明顯減少進(jìn)出患者子宮的次數(shù),縮短手術(shù)時(shí)間；③宮腔鏡下刨削系統(tǒng)宮頸擴(kuò)張僅為8.5 mm,且刀頭直徑為4 mm 的鈍性盲端,擴(kuò)宮時(shí)傷害小,操作時(shí)更加精準(zhǔn)；④膨?qū)m液采用生理鹽水,擁有全自動(dòng)雙管泵系統(tǒng)可保證子宮腔體腔穩(wěn)定,同時(shí)也避免了術(shù)中患者體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥。

本次研究結(jié)果顯示,宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間明顯短于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因主要是由于宮腔鏡下刨削系統(tǒng)可以切吸同步操作,視線良好,提高了術(shù)者操作效率。宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組術(shù)中出血量顯著少于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明宮腔鏡下刨削系統(tǒng)鈍性刀頭起到了一定的保護(hù)作用。宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組和電切術(shù)組的治療總有效率均高于診刮術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組治療總有效率與電切術(shù)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),此結(jié)果有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。本研究中宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于診刮術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這與宮腔鏡下刨削系統(tǒng)的原位旋切有關(guān),且宮腔鏡下刨削系統(tǒng)創(chuàng)傷僅限于息肉根部面積,而電切術(shù)會(huì)對(duì)腔內(nèi)較大面積產(chǎn)生電熱損傷,從而增加了宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。施君等［8］也證明了宮腔鏡下刨削系統(tǒng)獨(dú)特的冷刀機(jī)械性操作會(huì)顯著減少術(shù)后宮腔粘連,且術(shù)后復(fù)發(fā)率與電切術(shù)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這與本研究結(jié)果也相吻合。同時(shí),本次研究結(jié)果中電切術(shù)組并發(fā)癥中1 例患者出現(xiàn)過度水化綜合征,分析原因?yàn)樵摶颊呦⑷舛喟l(fā),電切術(shù)組手術(shù)時(shí)間較長,創(chuàng)面較大,且不具備宮腔鏡下刨削系統(tǒng)的膨?qū)m液保持液壓穩(wěn)定的能力,因此在這方面宮腔鏡下刨削系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)顯著。相關(guān)研究［9］得出宮腔鏡下刨削系統(tǒng)操作更易上手,手術(shù)更快同時(shí)感染發(fā)病率低,本研究中宮腔鏡下刨削系統(tǒng)組術(shù)后感染率僅為3.6%,但手術(shù)均為無菌操作且術(shù)后患者得到良好照顧,因此三組術(shù)后感染率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)于有生育要求的患者,宮腔鏡下刨削系統(tǒng)妊娠時(shí)間明顯短于診刮術(shù)組和電切術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。然而由于隨訪研究數(shù)量和時(shí)間的限制,妊娠率相對(duì)診刮術(shù)組和電切術(shù)組是否有明顯改變還有待研究。

綜上所述,宮腔鏡下刨削系統(tǒng)切除息肉術(shù)相較于宮腔鏡下診刮術(shù)和電切術(shù),在治療子宮內(nèi)膜息肉時(shí)擁有更短的手術(shù)時(shí)間和更少的出血量,且術(shù)后并發(fā)癥少,感染率和復(fù)發(fā)率低,臨床效果顯著,值得推廣。