張斌

重癥病房收治的患者病情普遍較為嚴(yán)重,且預(yù)后質(zhì)量不佳,極大程度影響生命健康,因而,探尋一種安全高效的治療方法和方式對其進(jìn)行救治意義重大。近年來,隨著我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)逐漸被應(yīng)用于重癥患者的臨床治療當(dāng)中,其可以有效提升治療效果,但不同退管時機(jī)對手術(shù)效果的影響尚存在爭議［1-3］?；诖?本文以本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者為例,旨在探討不同退管時機(jī)對重癥患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn),患者家屬簽署知情同意書,采用本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整者,肝腎功能障礙者,精神心理障礙者,妊娠、哺乳期者。隨機(jī)分為對照組和研究組,各45 例。對照組中男23 例,女22 例；年齡25～65 歲,平均年齡(45.12±10.53)歲；原發(fā)疾?。?5 例腦血管意外、18 例顱腦損傷、10 例呼吸系統(tǒng)、2 例其他。研究組中男24 例,女21 例；年齡26～68 歲,平均年齡(45.78±10.64)歲；原發(fā)疾病：13 例腦血管意外、19 例顱腦損傷、9 例呼吸系統(tǒng)、4 例其他。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用PORTEX 法經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)治療。對照組于術(shù)前退管,方法為：為患者調(diào)整仰臥位,墊高肩背部使頭部往后仰、頸部過伸,將氣管暴露,氣管插管尖端退到距離門齒16～18 cm 左右的位置,穿刺點(diǎn)選擇第2、3 氣管環(huán)間的頸正中位置,對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)的鋪巾、消毒和局部浸潤麻醉后,將皮膚水平橫向切開1.5 cm 左右,用注射器抽取5 ml生理鹽水,并于帶穿刺針和穿刺套管的狀態(tài)下垂直進(jìn)針直至有突破感,隨后回吸,發(fā)現(xiàn)有大量氣泡出現(xiàn)后將穿刺針芯拔出,針管接穿刺套管回吸仍發(fā)現(xiàn)有大量氣泡存在說明穿刺套管已然處于氣管內(nèi),沿著穿刺套管將導(dǎo)絲置入10～15 cm 后將穿刺套管拔出；沿著導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗置入,對皮下軟組織進(jìn)行充分?jǐn)U張直至擴(kuò)張鉗在氣管管腔進(jìn)入,隨后將擴(kuò)張鉗取出；沿著導(dǎo)絲將氣切導(dǎo)管置入,將導(dǎo)管管芯和導(dǎo)絲拔出,借助氣切導(dǎo)管的作用進(jìn)行吸痰,確認(rèn)氣管內(nèi)含有氣切導(dǎo)管后予以氣囊充氣并固定好；采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,拔出后經(jīng)口氣管插管。研究組延遲退管：完成擴(kuò)張鉗擴(kuò)張后后退氣管插管尖端至距離門齒16～18 cm 左右的地方,其余操作方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者臨床指標(biāo)(手術(shù)操作時間、出血量及機(jī)械通氣時間),芬太尼、咪唑安定、丙泊酚使用劑量,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括氣胸、氣管后壁損傷、切開感染、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比 兩組患者手術(shù)操作時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機(jī)械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比 研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)屬于新型微創(chuàng)氣管切開技術(shù),其作為創(chuàng)建人工通道的一種重要手段,近年來受到重癥科臨床的廣泛應(yīng)用,該術(shù)式具有操作簡單便捷、安全性高等特點(diǎn),可于病床旁開展［4-6］。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)操作時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機(jī)械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明不同退管時機(jī)對重癥患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有一定的影響。分析其原因考慮為：床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有操作簡單便捷、并發(fā)癥少、安全性高、微創(chuàng)等優(yōu)勢,近年來已逐漸替代傳統(tǒng)的氣管切開術(shù),成為重癥領(lǐng)域的首選術(shù)式［7-9］。隨著近年來臨床醫(yī)師對此類手術(shù)的不斷熟悉,逐漸開始改良其流程和方式。雖然術(shù)前已經(jīng)對患者鼻腔和嘴巴的分泌物進(jìn)行清理,但無法徹底清除氣囊分泌物,氣囊破裂或放氣時會使分泌物下流,從而在小氣道中進(jìn)入,造成誤吸,甚至在一定程度上提升肺部感染幾率；患者的頭部和面部被無菌手術(shù)巾的覆蓋會導(dǎo)致退管不充分,出現(xiàn)切開套管置入困難等問題；氣囊在常規(guī)的氣管插管狀態(tài)下主要處于第2～5 氣管環(huán)處,若未將氣管導(dǎo)管退出便進(jìn)行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),氣囊將會在極大程度上被穿刺針刺破。此外,其已在主氣管內(nèi)大部分空間占據(jù),極有可能造成導(dǎo)絲盤繞或?qū)?dǎo)絲的置入形成阻礙。

同時,臨床操作過程中予以氣管插管氣囊放氣會導(dǎo)致氧供減少、通氣降低、氣流改變,而將氣管插管退出會導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn),如氣道痙攣、劇烈咳嗽等?；颊叩纳w征會迅速出現(xiàn)改變,恢復(fù)穩(wěn)態(tài)需要使用的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物劑量大。延遲退管可能會導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)意外風(fēng)險,如導(dǎo)絲置入困難、氣囊破裂、誤吸等；將部分氣管導(dǎo)管退出后極易引發(fā)一系列病理性變化和刺激反應(yīng)；患者的生命體征出現(xiàn)明顯的波動,使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的劑量大,而術(shù)前退管的臨床操作性更佳,且技術(shù)風(fēng)險性更小,氣管插管不僅可以維持氧供,保持患者氣管的通暢,還可以使床旁氣管切開術(shù)的可操作性和安全性提高［10-12］。而應(yīng)用床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)術(shù)極易并發(fā)嚴(yán)重的氣管后壁損傷,甚至造成氣管食管瘺。分析此類并發(fā)癥出現(xiàn)的因素為：導(dǎo)絲送入、套管針穿刺氣管和擴(kuò)張鉗擴(kuò)張均屬于盲目性操作,過度進(jìn)針會對氣管后壁造成損傷,甚至導(dǎo)致氣管食管；氣管后壁損傷的嚴(yán)重程度與操作次數(shù)存在直接關(guān)聯(lián),操作次數(shù)越多,損傷大。因此,臨床醫(yī)師需對經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)進(jìn)行深入地了解與掌握,準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評估,采用熟練精細(xì)的技巧和手段進(jìn)行手術(shù)操作［13-15］。由于時間和樣本量等原因,對不同退管時機(jī)對重癥患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)影響的研究尚存在不足,有待臨床研究與證明。

綜上所述,術(shù)前退管有利于減少麻醉藥物的使用劑量和并發(fā)癥發(fā)生率,技術(shù)性風(fēng)險低,具有良好的臨床操作性。