袁麗玲 麥子健 張伊莉 蔣文中 劉移民

百草枯又名克蕪蹤,化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽,是接觸滅生性除草劑,接觸土壤后較快失去活性,不污染環(huán)境,被廣泛使用,常發(fā)生口服中毒事件。百草枯對人體劇毒,成人估計(jì)致死量為口服20%水溶液5～15 ml 或40 mg/kg［1,2］。百草枯中毒發(fā)病迅速,口服后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng),1～3 d 內(nèi)出現(xiàn)肝腎損害、肺損害、心肌損害等,無特效解毒藥,死亡率高。IgE 是體現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)的一個免疫功能指標(biāo),本文主要研究百草枯中毒早期不同口服量患者的臨床損害,以及IgE 水平與各系統(tǒng)損害的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年12 月在本院住院的口服百草枯中毒患者43 例作為研究對象,所有患者均口服20%百草枯水溶液5～200 ml,尿百草枯檢測均陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肺部疾病、肝腎損害、心臟病、過敏性疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)百草枯口服劑量分為少量組(≤40 mg/kg,16 例)和大量組(＞40 mg/kg,27 例)。少量組中男5 例,女11 例；平均年齡(36.63±11.15)歲。大量組中男12 例,女15 例；平均年齡(35.63±14.24)歲。另選取同期健康體檢人員20 例作為對照組,其中男11 例,女9 例；平均年齡(36.80±11.28)歲。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ①中毒后6 h 內(nèi)進(jìn)行洗胃,給予甘露醇口服導(dǎo)瀉,呋塞米利尿等促排治療。②給予血液灌流、護(hù)肝、護(hù)胃、營養(yǎng)心肌、維持血壓、糾正酸堿失衡、維持電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者于中毒第3 天空腹抽血,檢查IgE、血常規(guī)(WBC、N)、肝功能(ALT、AST、TBIL、DBIL)、腎功能(UREA、Cr)、CK-MB、a-AMY,并行心電圖、胸部CT 檢查。比較大量組和少量組中毒早期臨床癥狀發(fā)生情況、心電圖異常、胸部CT 異常及預(yù)后(存活/死亡)情況,比較三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),分析IgE與其他指標(biāo)相關(guān)性及與肺損傷的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大量組和少量組中毒早期臨床癥狀發(fā)生情況比較 大量組患者的口腔黏膜損傷、惡心/嘔吐、咳嗽、胸悶/胸痛、腹痛/腹瀉發(fā)生率高于少量組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 少量組和大量組WBC、N水平均高于對照組,且大量組高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。大量組ALT、AST、TBIL、DBIL水平均高于對照組,且ALT 水平高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；少量組與對照組的ALT、AST、TBIL、DBIL 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。少量組和大量組UREA 水平均高于對照組,且大量組高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；男性及女性Cr 正常值不同,分開進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,少量組和大量組男性及女性Cr 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。大量組CK-MB 水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；少量組與對照組的CK-MB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。大量組a-AMY 水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；少量組與對照組a-AMY 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。少量組和大量組IgE 水平均高于對照組,且大量組高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 大量組和少量組心電圖異常、胸部CT 異常及預(yù)后情況比較 少量組發(fā)生2 例心電圖異常,異常率為12.50%,表現(xiàn)為竇性心動過速；大量組發(fā)生5 例心電圖異常,異常率為18.52%,其中2例表現(xiàn)為竇性心動過速,3 例表現(xiàn)為T 波改變；大量組和少量組心電圖異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。少量組發(fā)生3 例胸部CT 異常,異常率為18.75%,表現(xiàn)為少量淡薄磨玻璃影；大量組發(fā)生19 例胸部CT 異常,異常率為70.37%,表現(xiàn)為淡薄磨玻璃影；大量組胸部CT 異常率高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪患者至中毒后2 個月,少量組存活14 例,死亡2 例,死亡率為12.50%,死亡時(shí)間為中毒后25、34 d；大量組存活15 例,死亡12 例,死亡率為44.44%,死亡時(shí)間為中毒后4～26 d。大量組死亡率高于少量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 大量組和少量組中毒早期臨床癥狀發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表2 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與少量組比較,bP＜0.05

表3 大量組和少量組心電圖異常、胸部CT 異常及預(yù)后情況比較［n(%),n］

2.4 IgE 與其他指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson 分析顯示：IgE 與WBC、N、ALT、AST、TBIL、DBIL、UREA、Cr、CK-MB、a-AMY 無相關(guān)性(P＞0.05)。見表4。

表4 IgE 與其他指標(biāo)相關(guān)性分析(±s)

表4 IgE 與其他指標(biāo)相關(guān)性分析(±s)

2.5 IgE 水平與肺損傷的關(guān)系分析 根據(jù)胸部CT 結(jié)果分為肺正常組(21 例)和肺損傷組(22 例),肺正常組的IgE (430.43±618.24)mg/L低于肺損傷組的(1001.82±1105.68)mg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.078,P=0.044＜0.05)。

3 討論

百草枯可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收,中毒方式較多,中毒事件大多為口服經(jīng)消化道吸收中毒。百草枯進(jìn)入體內(nèi)分布于肺、肝、腎、各種體液、肌肉等,大部分經(jīng)糞、尿排出。中毒機(jī)制目前未能明確,目前認(rèn)為與氧自由基損傷、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、線粒體損害、脫氧核糖核酸DNA 的氧化性損害等有關(guān)［1-3］。

百草枯毒性較大,中毒早期即可致多系統(tǒng)損害,損害程度與口服量密切相關(guān)［4］。消化系統(tǒng)損害包括口腔黏膜潰瘍、惡心/嘔吐、腹痛/腹瀉、肝功能損害等［5］；呼吸系統(tǒng)損害可出現(xiàn)肺水腫、肺出血,少部分可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫,患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶/胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀［6］；泌尿系統(tǒng)損害主要導(dǎo)致UREA、Cr 升高,出現(xiàn)蛋白尿、血尿等［7］；循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心肌損害、心電圖異常等［8］。本文研究得出,百草枯中毒易致腎功能損害,口服少量即可致UREA、Cr 升高,且口服量越大,損害越嚴(yán)重。肝功能損害、心肌酶損害、淀粉酶升高一般出現(xiàn)于大量口服患者中。肺部損害方面,因百草枯具有肺部趨向性,進(jìn)入人體后易在肺部蓄積,早期即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血等表現(xiàn)。文中22 例患者在早期已出現(xiàn)肺損傷,CT 表現(xiàn)為淡薄磨玻璃影,考慮為肺水腫所致,其中大量組肺損傷比例明顯較高,提示肺損傷與口服量相關(guān),與既往研究一致［9,10］?；颊哳A(yù)后亦與口服量密切相關(guān),大量口服組患者死亡率較高,故服毒量是影響百草枯中毒程度與預(yù)后的重要因素。另外,百草枯中毒早期可引起全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血常規(guī)WBC 升高,以N 升高為主［11,12］,本文中毒患者較對照組升高,其中大量組升高明顯,提示口服大量者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)更明顯。

近來有研究指出,百草枯中毒還可產(chǎn)生免疫損害,致免疫球蛋白升高［13］。本文研究發(fā)現(xiàn),百草枯中毒可致IgE 水平升高,并且隨著口服量增加升高更明顯。通過相關(guān)性分析,IgE 與WBC、N、ALT、AST、TBIL、DBIL、UREA、Cr、CK-MB、a-AMY 無相關(guān)性(P＞0.05),但根據(jù)胸部CT 結(jié)果分為肺正常組(21 例)和肺損傷組(22 例),肺正常組的IgE(430.43±618.24)mg/L 低于肺損傷組的(1001.82±1105.68)mg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.078,P=0.044＜0.05)。考慮百草枯進(jìn)入人體后主要在肺部蓄積,破壞肺泡上皮完整性,使肺表面活性物質(zhì)失活,并啟動炎癥和免疫反應(yīng)［13,14］。IgE 介導(dǎo)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng),口服百草枯量較大者,肺部蓄積量較多,引起炎癥反應(yīng)較大,故IgE 水平較高。

綜上所述,百草枯中毒量是決定病情的重要因素,通過口服量可初步判斷各系統(tǒng)損害的程度。目前百草枯中毒無特效解毒藥,肺損傷的治療尤為困難；IgE 水平與肺損傷相關(guān),可作為判斷病情的一個觀察指標(biāo)。治療上早期抑制免疫反應(yīng),可能對減輕肺損傷有一定作用。