鄭志民，陳思念，張小惠，劉月富，張棟武

（1.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院輸血科，廣東 佛山 528100；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山高明醫(yī)院輸血科，廣東 佛山 528500）

血液透析已成為搶救危重癥患者的重要手段，是慢性腎功能衰竭最主要的治療方法，屬于一種體外循環(huán)技術(shù)，通過血液透析設(shè)備將內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在空心纖維內(nèi)外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質(zhì)交換，達到清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一[1-2]。慢性腎功能衰竭患者往往存在血管內(nèi)皮功能損傷、血小板功能異常、纖溶功能紊亂、凝血功能紊亂等潛在病癥，因此，透析患者具有極高的死亡率和出血風險，同時，患者因為腎功能衰竭導(dǎo)致體內(nèi)有害物質(zhì)不能經(jīng)腎臟排出體外而造成身體器官損傷，因此，需要定期通過透析幫助患者清除體內(nèi)有害物質(zhì)以維持生命機能。患者進行血液透析時，為了避免激活凝血途徑、血液凝固，應(yīng)預(yù)防出血、防止體外循環(huán)血栓形成[3-6]，因此，透析患者多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑，而血液透析最常用的抗凝劑是低分子肝素；透析過程中抗凝劑肝素的用量、透析效果及出血風險的防控等均是困擾臨床醫(yī)務(wù)工作者的常見問題。為此，佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院將近年來于本院進行透析的289 例患者資料進行回顧性分析，對比透析后出血患者及未出血患者血栓彈力圖結(jié)果及凝血功能等指標，旨在為透析患者出血風險防控提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2018 年12 月于佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院就診的腎功能衰竭透析患者289 例為研究對象。所有研究對象均經(jīng)過臨床診斷為慢性腎功能衰竭、分期為Ⅳ～Ⅴ期且未采取透析以外的其他腎臟代替治療的患者，納入標準：符合慢性腎功能衰竭診斷標準且病情相對穩(wěn)定；能夠堅持規(guī)范透析治療且依從性較好者；愿意配合醫(yī)囑完成各項檢查、資料齊全者。排除標準：腎衰合并其他心腦血管病患者；需長期服用阿司匹林等抗凝藥物和抗血小板藥物治療者；透析前已有明顯出血傾向及病歷資料不全患者。依據(jù)透析結(jié)果分為出血組（研究組）、非出血組（對照組）。研究組54 例，其中男29 例，女25 例；年齡22～74 歲，平均年齡（44.4±10.5）歲。對照組235 例，其中男124 例，女111 例；年齡22～75歲，平均年齡（44.5±10.8）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。研究組及對照組均剔除同一患者多次透析資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標、儀器及檢測耗材 所有患者透析前均測定其凝血功能、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血栓彈力圖、血小板計數(shù)等指標，包括：出血組活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombo plastin time，APTT）、血漿D-二聚體含量（D-Dimer，D-D）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血活酶時間（thromboplastin time，TT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）、血栓最大彈力度（maximum elasticity of thrombus，MA）、綜合凝血指數(shù)（comprehensive coagulation index，CI）；其中凝血功能指標檢測采用Sysmex CS-5100全自動血凝分析儀及其原機配套試劑；血小板計數(shù)（PLT）采用Sysmex NX2000 型全自動血球計數(shù)儀及原機配套試劑；血栓彈力圖檢測采用美國公司Haemoscope 公司TEG5000 血栓彈力圖檢測儀及其原機配套試劑；ALT采用全自動酶法測定，儀器為OLYMPUS680型，試劑為寧波瑞源產(chǎn)品。必須注意的是，所有項目檢測前需要對檢測儀器進行必要維護且室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控，則接受檢測結(jié)果。為保障研究方法及試驗條件的同一性，所有患者均空腹、坐位采集左手肘部靜脈抗凝血為檢測樣本。

1.2.2 透析患者資料的分類統(tǒng)計 透析完成后，依據(jù)透析結(jié)果和患者是否出血將所有患者分組并對前述指標進行分類統(tǒng)計，同時進行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Logistic 回歸處理將所有因素進行分類計算，計量資料比較采用“±s”表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血因素比較 研究組APTT、D-D、PT、TT、ALT、MA、CI 與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組Fib、RT、CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組出血因素比較（±s）Table 1 Comparison of bleeding factors between two groups(±s)

表1 兩組出血因素比較（±s）Table 1 Comparison of bleeding factors between two groups(±s)

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2.2 透析出血患者多因素Logistic 回歸分析 分析結(jié)果顯示：透析患者出凝血功能指標之APTT、PT、TT 結(jié)果異常延長、血漿D-D結(jié)果異常升高、肝功能指標中ALT異常升高等因素是導(dǎo)致透析患者出血的高危因素，見表2。

2.3 透析出血患者出血與凝血指標結(jié)果的相關(guān)性分析 以出血結(jié)果為應(yīng)變量，采用Pearson對透析出血患者中凝血指標與出血的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：APTT、Fib與患者出血呈負相關(guān)（r=-0.504、-0.521，P=0.025、0.001）；出血患者與RT值、MA 值及ALT 值呈明顯正相關(guān)（r=0.536、0.571、0.603；P=0.021、0.008、0.001）。

表2 透析出血患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of multifactorial Logistic regression analysis in patients with dialysis hemorrhage

3 討論

慢性腎功能衰竭是在各種病因長期作用下導(dǎo)致的慢性腎臟疾病患者腎功能惡化的終末階段，臨床表現(xiàn)為腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機能的減退，水、電解質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)且在普通飲食條件下出現(xiàn)以高尿素血癥為主要臨床癥狀的綜合征[4-8]，其實質(zhì)是由于腎單位受損而導(dǎo)致的一種代謝障礙性疾病，患者體內(nèi)代謝失調(diào)并累及各種器官組織，引起患者各器官系統(tǒng)功能障礙，并導(dǎo)致貧血、高血壓、酸中毒等主要并發(fā)癥。若患者體內(nèi)代謝廢物不能及時清除，各種有害代謝產(chǎn)物的堆積反而加速了對患者身體的傷害，為幫助患者清除體內(nèi)有害物，血液透析方法應(yīng)運而生。血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代主要治療方式之一，它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。臨床研究表明[5-9]：血液透析的過程中多數(shù)情況需要使用抗凝劑以避免透析器出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，同時保障透析過程的順利完成；低分子肝素是血液透析中常用的一種抗凝劑，是一種黏多糖硫酸脂，呈強酸性，由于首先在肝臟中發(fā)現(xiàn)而得名，是多種哺乳動物體內(nèi)一種天然的抗凝物質(zhì)；由于臨床上選用低分子肝素大多依靠臨床經(jīng)驗確定劑量，缺乏實時監(jiān)控手段，不可避免造成肝素用量的不足或過量，而過量使用肝素的直接風險是因肝素殘留效應(yīng)對人體血小板功能的抑制，造成透析后患者出血等臨床不良反應(yīng)[4-10]。

本研究結(jié)果顯示，出血患者APTT、D-D、PT、TT、ALT、MA、CI等指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明透析后出血與患者本身凝血功能基礎(chǔ)指標有關(guān)，提示臨床醫(yī)生在透析前對患者凝血功能指標的監(jiān)測，有助于評估患者出血風險，與文獻報道結(jié)論相近[11-15]；尤其是當患者無明顯原因?qū)е碌腁PTT 無端延長、D-D 含量的異常升高及PT、TT 的無誘因異常，均應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視并監(jiān)控低分子肝素劑量的使用；但是，單純的凝血功能指標監(jiān)測，依然困擾臨床醫(yī)生對出血風險的判斷以及肝素劑量的具體使用情況[13-16]，為此，課題組引入血栓彈力圖指標，綜合判斷出血風險，取得較好效果。血栓彈力圖是一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要應(yīng)用在凝血過程，以及纖溶過程和血小板功能監(jiān)測中，對凝血過程進行全面檢測。血栓彈力圖記錄了從最初纖維蛋白形成，到纖維蛋白網(wǎng)形成的整個過程[14-18]，還記錄了其與血小板結(jié)合以及血栓消失的過程；可以通過測量每個階段的前述指標，動態(tài)監(jiān)控體內(nèi)凝結(jié)系統(tǒng)的實時狀況。血栓彈力圖能夠動態(tài)監(jiān)測凝血過程，可以反映患者的凝血全貌[17-19]，并提供不同的凝血狀態(tài)異常的大致病因，且可以作為指導(dǎo)臨床使用抗凝藥的指導(dǎo)依據(jù)[16-20]。通過對透析患者出血因素的Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，透析患者APTT 延長，提示患者內(nèi)源性凝血因子存在質(zhì)或量的異常，D-D 含量異常超標，提示患者體內(nèi)纖溶活性增強，當PT 延長及TT 結(jié)果異常以及反應(yīng)肝臟功能指標的ALT 結(jié)果升高時，透析患者出血風險增高，這類指標異常，是患者透析后出血的高危因素，對此，臨床醫(yī)生必須綜合分析檢測指標，尤其對于肝素應(yīng)用劑量的監(jiān)測十分重要。血栓彈力圖中的MA、CI 等指標，尤其是血栓最大彈力度（MA 值），其能夠綜合反應(yīng)患者體內(nèi)血小板的聚集功能[17-20]，當患者血小板數(shù)量正常而MA 值無端異常減小，表明患者體內(nèi)肝素用量過量且出現(xiàn)肝素殘留，影響血小板的活性，提示該患者肝素使用過量應(yīng)減量使用；CI 值可反映患者凝血功能的總體狀態(tài)，當CI 值＜-3 時表明患者體內(nèi)血液處于低凝狀態(tài)，當CI 值＞3 表明患者血液處于高凝狀態(tài)，當MA 值縮短而CI 值＜-3 時，明確提示肝素用量過量應(yīng)該使用適當魚精蛋白進行綜合以防止出血，反之，當MA 值延長而CI 值＞3 時，明確提示患者肝素用量不足，提示應(yīng)適當增加肝素用量，與文獻報道相近[10-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組透析患者Fib、RT、CT 等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這類指標對透析患者肝素使用量反應(yīng)不敏感，亦或是統(tǒng)計指標偏少無法得出準確結(jié)論有關(guān)，值得進一步研究。

肝素使用有利于透析患者順利完成透析而提高生存質(zhì)量，但是，過量使用肝素會增加患者出血風險，本研究結(jié)果將患者凝血功能指標、轉(zhuǎn)氨酶指標及血栓彈力圖的部分指標結(jié)合起來，較好解決了臨床對于肝素的使用量問題，值得臨床推廣。由于本研究局限于研究總體樣本量的不足，尤其是關(guān)于透析后患者出血風險與患者體內(nèi)凝血功能指標的關(guān)聯(lián)性及導(dǎo)致患者出血的閾值仍難確定，大數(shù)據(jù)的收集有待同行做進一步研究。