吳榮華 劉繼遠 佘志強

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧市 530000,電子郵箱:21293499@qq.com)

鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤,其主要的治療方法為手術(shù)治療，且手術(shù)方式多樣,治療目的是徹底清除腫瘤,避免其復發(fā),防止其惡變。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)中使用吸切動力系統(tǒng)及氣動磨鉆系統(tǒng)清除病灶，已經(jīng)成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要手段[1]。但因上頜竇的解剖特點及鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病理特點，臨床上處理上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤需采用不同的手術(shù)方式，以期提高手術(shù)效果。本研究比較經(jīng)淚前隱窩入路使用傳統(tǒng)手術(shù)和低溫等離子技術(shù)兩種治療方式治療上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年12月在我科治療的29例上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者。納入標準：(1)所有患者就診前均未行外科處理；(2)根據(jù)術(shù)前鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果,按照Krouse分期[2]符合T2～T3期；(3)病變范圍大體位于上頜竇內(nèi)，僅累及單側(cè)鼻腔上頜竇，未侵犯同側(cè)額竇及蝶竇；(4)均經(jīng)術(shù)后病理證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，無惡變。排除標準：(1)術(shù)前鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果的Krouse分期不處于T2～T3期；(2)病變范圍大體不在上頜竇內(nèi)者；(3)術(shù)后病理結(jié)果顯示為惡變者。其中男性13例,女性16例，年齡25～61(42.4±16.1)歲；左側(cè)上頜竇19例,右側(cè)上頜竇10例。按照隨機數(shù)字表法分為低溫等離子手術(shù)組15例和傳統(tǒng)手術(shù)組14例，其中低溫等離子手術(shù)組男性5例,女性10例，年齡(38.9±16.8)歲，左側(cè)上頜竇10例,右側(cè)上頜竇5例；傳統(tǒng)手術(shù)組男性8例,女性6例，年齡(45.6±15.7)歲，左側(cè)上頜竇9例,右側(cè)上頜竇5例。兩組患者在性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用經(jīng)口氣管插管下靜脈復合麻醉，取仰臥位。低溫等離子手術(shù)組患者采用美國ArthoCare公司ENT Coblator等離子射頻治療儀,等離子刀頭使用Eva8870刀頭,根據(jù)術(shù)中需要設(shè)置射頻消融功率為7～9檔,電凝止血功率為3～5檔。按常規(guī)步驟開放淚前隱窩入路[3-4]：于下鼻甲前緣上方外側(cè)壁，將黏膜及黏骨膜弧形切開，逐步向后剝離至上頜竇口前緣形成足夠?qū)挼酿す悄ぐ?，用氣動磨鉆由前向后磨除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，使骨性鼻淚管下端暴露并進行保護，逐步開放上頜竇竇腔，暴露腫瘤組織 。在0°鼻內(nèi)鏡下使用等離子刀頭對腫瘤進行射頻消融；處理腫瘤大體組織后，重點電燒腫瘤基底部的黏骨膜，對可疑的腫瘤生發(fā)中心周邊區(qū)域重點處理，盡可能消融干凈并電凝[5-6]。位于上頜竇上壁、前壁或前內(nèi)壁的病變,更換70°鼻內(nèi)鏡進行處理,如果鼻竇過大或者病灶位置過深,需要增加上頜竇前壁或前內(nèi)下壁骨的切除范圍。處理完上頜竇組織后直接用等離子技術(shù)對中鼻道病變進行消融,切除鉤突并開放上頜竇口,盡可能避免對上頜竇中鼻道開口下部的黏膜進行過度處理。再次用0°及70°鼻內(nèi)鏡自淚前隱窩開口檢查術(shù)腔,對位縫合黏膜切口,膨脹海綿填塞中鼻道,切除的病變組織送病理檢查。

傳統(tǒng)手術(shù)組患者采用瑞典IXON吸切及磨鉆動力系統(tǒng)，按常規(guī)步驟開放淚前隱窩入路后，鼻內(nèi)鏡直視下使用吸切模式徹底切削竇腔內(nèi)病變組織及黏膜，仔細處理殘留在上頜竇上壁、前壁或前內(nèi)壁等隱匿部位的病變，可疑的腫瘤生發(fā)中心使用磨鉆模式予以磨除，處理完上頜竇后更換吸切模式對中鼻道病變進行消融,切除鉤突并開放上頜竇口,也盡可能避免對上頜竇中鼻道開口下部的黏膜進行過度處理。再次用0°及70°鼻內(nèi)鏡自淚前隱窩開口檢查術(shù)腔,對位縫合黏膜切口,膨脹海綿填塞中鼻道,切除下的病變組織送病理檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量(吸引瓶中的血量)和腫瘤復發(fā)率[7-8]。術(shù)后隨訪12～36個月，復查的方式以鼻內(nèi)鏡檢查為主，手術(shù)后前3個月每1～4周復查1次，之后每隔3～6個月復查1次，若發(fā)現(xiàn)可疑黏膜即送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(x±s)表示，比較采取獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采取χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

等離子手術(shù)組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05)，而兩組術(shù)后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和腫瘤復發(fā)率的比較

3 討 論

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)設(shè)備的更新,經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除術(shù)已成為上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最主要的治療方法。但由于上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道,在內(nèi)鏡手術(shù)中經(jīng)常受限手術(shù)入路狹小及竇腔特殊解剖結(jié)構(gòu)的不利影響,導致即使使用大角度鼻內(nèi)鏡及角度鉗,傳統(tǒng)中鼻道入路仍不能窺探到上頜竇腔解剖上的死角，尤其是上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩,不能徹底清除病變組織，極易導致復發(fā)。為了徹底清除上頜竇腔的病變,避免出現(xiàn)解剖死角的腫瘤殘留,國內(nèi)外學者針對手術(shù)方式展開了大量研究[9-10]，如鼻內(nèi)鏡犬齒窩入路、經(jīng)下鼻道開窗聯(lián)合入路、中鼻道及下鼻道融合開窗入路、下鼻甲翻轉(zhuǎn)或者Caldwell-Luc聯(lián)合鼻內(nèi)鏡入路等，但上述手術(shù)均存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后面部腫痛、并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點，限制其臨床廣泛開展。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)淚前隱窩入路術(shù)野暴露清晰,術(shù)中通過更換各種角度鏡完全可以觀察到上頜竇各壁,避免盲區(qū)的出現(xiàn)和手術(shù)死角,能保證上頜竇內(nèi)病變組織的順利切除[11]。同其他上頜竇術(shù)式比較,經(jīng)淚前隱窩入路具有創(chuàng)傷小的特點,患者下鼻甲和膜性鼻淚管可以完整保留,有利于維持術(shù)后鼻腔生理功能[12]。絕大部分經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)基本上可以在0°鼻內(nèi)鏡下完成,可以縮短手術(shù)時間[3]。低溫等離子是在較低的溫度(40～70℃)下切除病變，同時具備消融、止血和吸引的特點,Eva8870刀頭亦可切除骨膜。因此，低溫等離子技術(shù)即能徹底切除腫瘤組織、縮短手術(shù)時間、減少出血,而且刀頭頭端的角度能靈活彎曲，可以處理到上頜竇各壁病變。本研究結(jié)果顯示，低溫等離子手術(shù)組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05)，而兩組術(shù)后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經(jīng)淚前隱窩入路低溫等離子手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量，且術(shù)后復發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相當。本研究中低溫等離子手術(shù)組仍有2例患者出現(xiàn)術(shù)后局部復發(fā),探尋其原因是術(shù)中未能對瘤體根蒂部腫瘤的生發(fā)中心進行足夠的處理。筆者的體會是：常規(guī)打開淚前隱窩入路后,通過鼻內(nèi)鏡下操作等離子刀頭相對便捷,相對于較大角度的鼻內(nèi)鏡聯(lián)合多角度鼻竇鉗自中鼻道進行處理的手術(shù)方式,更容易上手，并且于中鼻道開放上頜竇時,不需要過度開放上頜竇口及切除竇口黏膜，可促進其術(shù)后竇腔的引流和上皮化[10]。經(jīng)淚前隱窩入路低溫等離子手術(shù)能順利進行的前提是術(shù)中對淚前隱窩入路解剖路徑的熟悉程度，尤其是下鼻甲前端黏膜瓣的剝離保護及磨鉆磨除上頜竇內(nèi)側(cè)壁的角度選擇都需要熟練掌握。低溫等離子系統(tǒng)的使用也需要熟練運用,在對上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織進行消融處理的時候,應注意避免使用等離子刀頭過度壓迫腫瘤,保持一種輕度接觸狀態(tài),必要時將消融功率調(diào)至最大,這樣能快速對腫瘤組織進行消融,且不容易堵塞刀頭。

綜上所述,經(jīng)淚前隱窩入路低溫等離子手術(shù)治療上頜竇鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種創(chuàng)傷小、快速、有效的手術(shù)方式，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量,值得臨床推廣。