周倩茹 丁重陽

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院影像科，宿遷 223600；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 210029

胸腺上皮性腫瘤（thymic epithelial tumor，TET）是前縱隔最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞，約占前縱隔腫瘤的47%[1]。TET 的生物學(xué)行為及病理學(xué)分型復(fù)雜，不同病理類型侵襲性程度不同，所處臨床分期也不同。世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）于1999 年對(duì)TET 進(jìn)行了病理分型，并于2015 年進(jìn)一步修訂，將TET 分為6 種腫瘤亞型：A 型、AB 型、B1 型、B2 型、B3 型和C 型（胸腺癌）[2]。18F-FDG PET/CT 作為一種新型分子影像技術(shù)，在多種惡性腫瘤的診斷和分期中具有重要的價(jià)值，但在TET 診斷及分期中的價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)的40 例TET 患者的臨床資料，旨在探討18F-FDG PET/CT 的SUVmax與TET 的WHO 簡化病理分型及Masaoka 分期[3]的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2007 年9 月至2019 年3 月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)的40 例TET 患者的臨床資料，其中男性14 例、女性26 例，年齡32～79 歲，中位年齡57 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為TET；（2）術(shù)前完成PET/CT 檢查，且與手術(shù)的間隔時(shí)間<15 d；（3）PET/CT 檢查前及手術(shù)前未接受任何腫瘤相關(guān)治療；（4）無其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病或嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的Biograph 16 HR PET/CT 掃描儀。18F-FDG 由美國GE 公司PET tracer回旋加速器系統(tǒng)生產(chǎn)，放射化學(xué)純度>95%。所有患者檢查前至少禁食6 h，測(cè)空腹血糖并控制血糖≤7.0 mmol/L，按患者體重經(jīng)靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg 后安靜休息1 h 左右，排空膀胱后行18F-FDG PET/CT 掃描，先行CT 掃描：采用動(dòng)態(tài)劑量控制模式選擇毫安量，隨掃描部位不同而動(dòng)態(tài)變化，層厚5.0 mm，準(zhǔn)直1.5 mm；再行PET 數(shù)據(jù)采集：三維模式采集6～7 個(gè)床位，2～3 min/床位；應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建后獲得圖像。

1.3 圖像分析

由2 位具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片。在TET 病灶18F-FDG 攝取最高的橫斷面勾畫ROI，獲得病灶的SUVmax，意見不一致時(shí)由科室集體討論決定。

1.4 TET 病理分型及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO（2015）TET 病理分型將TET 分為低危型胸腺瘤（A、AB、B1 型）、高危型胸腺瘤（B2、B3 型）和胸腺癌（C 型）3 組。臨床分期采用Masaoka 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，將TET 患者分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期 3 組。將TET 分為胸腺瘤（包括低危型胸腺瘤和高危型胸腺瘤）和胸腺癌2 組，進(jìn)行SUVmax的鑒別診斷分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，3 組間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，2 組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用ROC 曲線計(jì)算SUVmax和鑒別診斷胸腺瘤與胸腺癌的AUC。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

40 例患者中，低危型胸腺瘤11 例（A 型1 例、AB 型4 例、B1 型6 例），典型病例的PET/CT 顯像結(jié)果見圖1；高危型胸腺瘤15 例（B2 型10 例、B3 型5 例）（圖2）；胸腺癌14 例（圖3）。按Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的結(jié)果：Ⅰ期8 例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期15 例。40 例TET 患者腫瘤病灶的SUVmax為5.58（4.55，8.58）。

2.2 SUVmax 與WHO 病理分型、Masaoka 分期的關(guān)系

低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤和胸腺癌3 組的SUVmax結(jié)果見表1。3 組間SUVmax的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.716，P<0.01）。3 組間PET 代謝參數(shù)的比較見圖4。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3 組間SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.295，P<0.01），各組間PET 代謝參數(shù)的比較見圖5。

2.3 ROC 曲線分析

圖1 胸腺瘤AB 型患者（女性，57 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖圖中，A：CT 橫斷面圖，顯示左前縱隔有一長徑約3.3 cm的軟組織腫塊影，邊界清晰，密度均勻；B：PET/CT 橫斷面融合圖，顯示腫塊對(duì)18F-FDG 的代謝輕度增高，SUVmax=2.99。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 1 18F-FDG PET/CT images of type AB thymoma in a 57-year-old woman

圖2 胸腺瘤B2 型患者（男性，38 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖圖中，A：CT 橫斷面圖，顯示左前縱隔有一長徑約5.4 cm 的軟組織腫塊影，呈分葉狀，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化；B：PET/CT 橫斷面融合圖，顯示腫塊對(duì)18F-FDG 的代謝輕度增高，SUVmax=4.71。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 2 18F-FDG PET/CT images of type B2 thymoma in a 38-year-old man

圖3 胸腺癌患者（女性，66 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖圖中，A：CT 橫斷面圖，顯示前縱隔有一長徑約7.1 cm 的軟組織腫塊影，與血管分界不清，內(nèi)見低密度壞死灶；B：PET/CT 橫斷面融合圖，顯示腫塊對(duì)18F-FDG 的代謝增高，SUVmax=11.04。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 3 18F-FDG PET/CT images of thymic carcinoma in a 66-year-old woman

胸腺瘤和胸腺癌2 組的ROC 曲線分析結(jié)果：SUVmax鑒 別 診 斷2 組 的AUC 為0.953（95%CI：0.891～1.000，P<0.01）；SUVmax=6.81 是鑒別診斷胸腺瘤與胸腺癌的最佳臨界值，其靈敏度為85.7%、特異度為92.3%。

3 討論

TET 是前縱隔最常見的腫瘤，其生物學(xué)及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)和預(yù)后差別較大。WHO病理分型可反映腫瘤的生物學(xué)行為、臨床特征和預(yù)后，胸腺癌預(yù)后明顯差于胸腺瘤，且胸腺癌和胸腺瘤的治療方案也不一致。18F-FDG PET/CT 在肺癌、淋巴瘤等多種腫瘤的診斷、分期及療效評(píng)價(jià)中的作用已得到臨床的認(rèn)可[4-5]；但是關(guān)于18F-FDG PET/CT 在TET 診斷及分期中的作用，研究報(bào)道少見。有學(xué)者認(rèn)為，TET 的18F-FDG 攝取與WHO 病理分型及預(yù)后有一定的相關(guān)性[6～7]。Eguchi 等[8]回顧性分析了20 例TET 患者的18F-FDG PET/CT 顯像資料，根據(jù)WHO 病理分型，將患者分為低危組（A、AB 和B1 型）和高危組（B2、B3 和C 型），低危組SUVmax=3.09±0.51，高危組SUVmax=6.19±3.13，2 組的SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）；以SUVmax=3.5 作為臨界值，PET/CT 鑒別診斷低危組TET 與高危組TET 的靈敏度為92.3%、特異度為83.3%。Fukumoto 等[9]將TET 患者分為低危組（A、AB 和B1 型）、高危組（B2 和B3 型）和胸腺癌組（C 型），結(jié)果顯示，3 組的中位SUVmax分別為3.6、4.1 和7.2，胸腺癌組的SUVmax明顯高于低危組和高危組（均P<0.01），而低危組和高危組的SUVmax無明顯差別（P=0.204）。Park 等[10]也將TET 患者分為低危組（A、AB 和B1 型）、高危組（B2 和B3 型）和 胸 腺 癌 組（C 型），3 組 的 中 位SUVmax分別為3.43、4.42 和8.23，胸腺癌組的SUVmax明顯高于高危組和低危組胸腺瘤（均P<0.001），且高危組的SUVmax也明顯高于低危組（P=0.030）。本研究結(jié)果顯示，低危組、高危組和胸腺癌組的中位SUVmax分別3.78、5.21 和10.44，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），ROC曲線分析結(jié)果顯示，以SUVmax=6.81 為臨界值，PET/CT 鑒別診斷胸腺瘤與胸腺癌的靈敏度為85.7%、特異度為92.3%。這與Park 等[10]的研究結(jié)果相似，而與Fukumoto 等[9]的研究結(jié)果不一致。分析認(rèn)為：①可能與胸腺瘤的異質(zhì)性較強(qiáng)有關(guān)，同一病理類型的TET，SUVmax差別較大，F(xiàn)ukumoto等[9]的研究中，同為B1 型胸腺瘤，SUVmax范圍為1.1～5.8，因此納入的研究對(duì)象不一致，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果不完全一致。② SUVmax受多種因素的影響，如患者的體重、血糖水平、注射顯像劑與數(shù)據(jù)采集的時(shí)間間隔及圖像衰減校正等，也可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果不完全一致。

表1 40 例胸腺上皮性腫瘤患者18F-FDG PET/CT 的SUVmaxTable 1 Maximum standardized uptake value of 18F-FDG PET/CT in 40 patients with thymic epithelial tumor

圖4 不同病理分型的胸腺上皮性腫瘤患者SUVmax 的比較圖中，a：與低危型胸腺瘤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.088、?3.928，P=0.002、P<0.001）；b：與高危型胸腺瘤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.106，P<0.01）。SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 4 The SUVmax in subgroups according to a simplified WHO pathological classification

圖5 不同Masaoka 分期的胸腺上皮性腫瘤患者SUVmax 的比較 圖中，a：與Ⅰ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.680、3.679，P=0.006、P<0.001）；b：與Ⅱ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=?3.644，P<0.01）。SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 5 The SUVmax in subgroups according to Masaoka staging system

目前，TET 的分期臨床上廣泛使用Masaoka分期方法。研究結(jié)果表明，Masaoka 分期與TET的預(yù)后相關(guān)，所以Masaoka 分期一直被視為制定治療計(jì)劃和判斷預(yù)后的臨床關(guān)鍵性指標(biāo)[11～12]；而Masaoka 分期方法是根據(jù)術(shù)后結(jié)果來確定的，因此，如何于術(shù)前對(duì)患者的Masaoka 分期進(jìn)行預(yù)判，從而給患者制定個(gè)體化治療計(jì)劃提供參考依據(jù)，是目前研究的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，SUVmax與Masaoka 分期具有較好的相關(guān)性，Ⅲ期的SUVmax最高，其次是Ⅱ期，最低是Ⅰ期。因此，可根據(jù)病灶的SUVmax對(duì)患者的Masaoka 分期進(jìn)行預(yù)判。這與Eguchi 等[8]的研究結(jié)果相似。

本研究的不足之處：①本研究為回顧性研究，且樣本量較少；②由于胸腺瘤術(shù)后較少發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者的生存期較長，因此本研究未能分析SUVmax與預(yù)后的關(guān)系，將來隨著隨訪時(shí)間的延長，有望進(jìn)一步研究SUVmax與預(yù)后的關(guān)系；③由于影響SUVmax的因素較多，還需多中心的大宗臨床研究來明確SUVmax鑒別胸腺瘤與胸腺癌的臨界值。

總之，18F-FDG PET/CT 的參數(shù)SUVmax與TET的WHO 病理分型具有較好的相關(guān)性，可作為初步判斷低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤及胸腺癌的指標(biāo)之一。SUVmax與Masaoka 分期相關(guān)性較好，可為臨床制定治療計(jì)劃和判斷預(yù)后提供參考。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 周倩茹負(fù)責(zé)病例的收集、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文的撰寫；丁重陽負(fù)責(zé)研究命題的提出與設(shè)計(jì)、論文的審閱與修訂。