陳棟 朱宗平 石德道 鄭飛波

青島市市立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 266071

Graves ?。℅raves disease，GD）的發(fā)生與機(jī)體自身免疫失衡有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)，GD 患者體內(nèi)存在特征性促甲狀腺素受體抗體（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）[1]。近年來的研究結(jié)果顯示，活性維生素D 不僅能調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷等物質(zhì)的代謝過程，而且還具有多重細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能[2]，通過影響各種免疫細(xì)胞的分化增殖及細(xì)胞因子的分泌等多種途徑來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制自身免疫疾病的發(fā)展。研究結(jié)果顯示，體內(nèi)偏低的維生素D 水平會(huì)導(dǎo)致GD 的患病率升高[3]。目前，GD 的治療方案主要包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、131I治療和中醫(yī)藥治療。2016 年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）調(diào)查結(jié)果顯示，在美國(guó)約59.7%的GD 患者選擇131I 治療；在我國(guó)大陸約32%的醫(yī)師首選131I 治療，在核醫(yī)學(xué)科就診的患者中有68%傾向選擇131I 治療[4]。131I 治療是目前GD 的有效治療手段，患者在接受131I 治療的同時(shí)補(bǔ)充阿法骨化醇能否提高治療的有效率，臨床少有報(bào)道。本研究旨在探討維生素D 缺乏是否參與GD 的發(fā)生發(fā)展，以及補(bǔ)充維生素D 能否提高131I 治療GD 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年6 月在青島市市立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的GD 患者200 例，其中男性60 例、女性140 例，年齡13～78（42.1±12.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為GD，未服用維生素D 藥物的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：接受內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療、外科手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療的患者。GD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陽(yáng)性。其中，①②項(xiàng)為確診必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件[1]。將200 例患者按隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為GD1 組和GD2 組。其中，GD1 組100 例，男性30 例、女性70 例，年齡（41.5±12.7）歲；GD2 組100 例，男性30 例、女性70 例，年齡（42.6±11.5）歲。GD1 組接受單純131I 治療，GD2 組接受131I 治療+阿法骨化醇治療。按照美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南，以25-羥維生素D3[25-(OH)D3]≤50 nmol/L 診斷為維生素D 缺乏[5]。另選取正常健康者（甲狀腺功能指標(biāo)和自身抗體均正常，無心、腦、肝、肺疾病，無其他內(nèi)分泌代謝性疾病，無風(fēng)濕免疫疾?。?00 名作為對(duì)照（正常對(duì)照組），其中，男性60 例、女性140 例，年齡（41.5±11.3）歲，正常對(duì)照組性別和年齡與GD 患者組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

診療前已獲取患者或其家屬同意并簽署了知情同意書。

1.2 方法

囑受檢者檢查前晚勿食過分油膩食物，檢查時(shí)抽取正常對(duì)照組和GD 患者組（GD1 組+GD2組）晨起血樣，嚴(yán)格限制空腹，2 h 內(nèi)分離血清，采用瑞士羅氏公司Cobas e602 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定TSH、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、TRAb、TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）和25-(OH)D3水平。GD1 組接受單純131I 治療，GD2 組患者于131I 治療前2 周至治療后6 個(gè)月加服阿法骨化醇片，0.5 μg/d。131I 治療劑量（MBq）=甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織實(shí)際攝131I 的劑量（MBq/g） /甲狀腺24 h 最高攝131I 率（%），并根據(jù)患者年齡、甲狀腺大小、質(zhì)地軟硬、有無結(jié)節(jié)等因素適當(dāng)增減。131I 購(gòu)自成都中核高通同位素股份有限公司；阿法骨化醇片（0.25 μg/片）購(gòu)自日本帝人制藥株式會(huì)社。2 組治療后12 個(gè)月，復(fù)查所有患者的TRAb、TgAb、TPOAb 和25-(OH)D3水平。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①完全緩解（臨床治愈）：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4水平恢復(fù)正常；②部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清T3、T4、FT3、FT4水平明顯降低，但未降至正常水平；③無效：癥狀和體征均無改善或反而加重，血清甲狀腺激素水平無明顯降低；④復(fù)發(fā)：131I 治療達(dá)完全緩解后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高；⑤甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）：131I 治療后出現(xiàn)甲減的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH 高于正常[6]。本研究中①②⑤均被認(rèn)為131I 治療“有效”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，在方差齊的條件下，治療前GD 患者組（GD1 組+GD2 組）與正常對(duì)照組的TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TRAb、25-(OH)D3水平的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療后12 個(gè)月GD1 組與GD2 組的25-(OH)D3、TRAb、TgAb、TPOAb 水平的比較采用2 組治療前后的差值進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；治療前GD 患者組的血清25-(OH)D3水平與TRAb、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TSH 水平的相關(guān)性分析采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)法；2 組GD 患者的治療有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前GD 患者組與正常對(duì)照組甲狀腺功能指標(biāo)和自身抗體及25-(OH)D3 水平的比較

治療前， GD 患者組的FT3、 FT4、 TgAb、 TPOAb、TRAb 水平較正常對(duì)照組明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.912～59.351，均P<0.01）；而TSH、25-(OH)D3水平較正常對(duì)照組明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?51.208、?18.106，均P<0.01）（表1）。

2.2 治療前GD 患者組血清25-(OH)D3 水平與甲狀腺功能指標(biāo)和自身抗體水平的相關(guān)性

治療前，GD 患者組血清25-(OH)D3水平與TRAb、FT3、FT4、TgAb、TPOAb 水平均呈負(fù)相關(guān)（r=?0.688～?0.219，均P<0.05），與TSH 水平呈正相關(guān)（r=0.259，P<0.05）。

2.3 治療后12 個(gè)月GD1 組與GD2 組25-(OH)D3、甲狀腺自身抗體水平的比較

治療后12 個(gè)月，GD2 組血清25-(OH)D3水平高于GD1 組，兩組治療前后差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?7.920，P<0.01）；而血清TRAb、TgAb、TPOAb 水平均低于GD1 組，兩組治療前后差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?8.767、?4.106、?7.259，均P<0.01）（表2）。

2.4 治療后12 個(gè)月GD1 組與GD2 組有效率的比較

治療后12 個(gè)月，GD1 組和GD2 組的治療有效率分別為63%（63/100）和78%（78/100），GD2 組高于GD1 組， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.409，P=0.020）。

表1 131I 治療前2 組受檢者血清甲狀腺功能指標(biāo)和自身抗體及25-(OH)D3 水平的比較（ ±s）Table 1 Comparison of serum indices of thyroid function, thyroid autoimmune antibody, and 25-(OH)D3 in GD group and healthy control group before 131I treatment ( ±s)

表1 131I 治療前2 組受檢者血清甲狀腺功能指標(biāo)和自身抗體及25-(OH)D3 水平的比較（ ±s）Table 1 Comparison of serum indices of thyroid function, thyroid autoimmune antibody, and 25-(OH)D3 in GD group and healthy control group before 131I treatment ( ±s)

注：表中，25-(OH)D3：25-羥維生素D3；GD：Graves ??；TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TRAb：促甲狀腺素受體抗體

組別 例數(shù) TSH（mIU/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TgAb（IU/mL） TPOAb（IU/mL） TRAb（IU/L） 25-（OH）D3（nmol/L）GD患者組 200 0.016±0.001 31.02±12.39 43.29±11.56 243.73±186.23 152.36±87.26 9.62±6.82 29.32±12.43正常對(duì)照組 200 2.160±0.980 5.39±0.51 15.26±1.09 20.15±16.28 7.23±5.06 1.06±0.51 51.46±25.92 t值 ?51.208 51.847 59.351 28.912 41.265 30.996 ?18.106 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 GD1 組與GD2 組血清25-(OH)D3 和甲狀腺自身抗體水平在治療前后差值的比較（ ±s）Table 2 Comparison of serum 25-(OH)D3, thyroid autoimmune antibody between GD1 and GD2 before and after treatment ( ±s)

表2 GD1 組與GD2 組血清25-(OH)D3 和甲狀腺自身抗體水平在治療前后差值的比較（ ±s）Table 2 Comparison of serum 25-(OH)D3, thyroid autoimmune antibody between GD1 and GD2 before and after treatment ( ±s)

注：表中，GD：Graves ??；25-(OH)D3：25-羥維生素D3；TRAb：促甲狀腺素受體抗體；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體

組別 例數(shù) 25-（OH）D3（nmol/L） TRAb（IU/L） TgAb（IU/mL） TPOAb（IU/mL）治療前 GD1組 100 28.97±11.98 9.58±5.93 247.02±191.28 151.98±86.80 GD2組 100 29.68±12.11 9.67±6.91 242.38±185.97 153.29±88.67治療后 GD1組 100 29.86±12.78 3.12±1.80 146.33±103.81 100.41±63.11 GD2組 100 44.68±17.45 1.96±1.52 106.78±76.37 59.74±37.26治療前后差值 GD1組 100 7.71±5.82 6.45±3.86 117.79±83.84 57.59±42.23 GD2組 100 18.36±11.67 7.59±3.88 142.91±98.64 87.17±53.33 t值 ?7.920 ?8.767 ?4.106 ?7.259 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

GD 屬于器官特異性自身免疫性疾病。GD 患者的癥狀主要有易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少，可伴發(fā)周期性癱瘓和甲亢性疾病。T 淋巴細(xì)胞在GD 的發(fā)生發(fā)展過程中扮演了重要角色。GD 患者體內(nèi)細(xì)胞因子異常表達(dá)，自身免疫特征之一為血清存在多種甲狀腺抗原的自身抗體[1]，其中TRAb 異常分泌[7-8]，與TSH 競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合于TSH 受體α 亞單位，導(dǎo)致甲狀腺濾泡增生，分泌超量T4；TgAb 和TPOAb 升高，提示甲狀腺濾泡免疫損傷，破壞加劇。本研究結(jié)果顯示，GD患者存在低維生素D 水平，與甲狀腺功能呈負(fù)相關(guān)；在GD 患者的發(fā)病過程中，維生素D 缺乏，GD的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

GD 的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。GD 患者體內(nèi)樹突細(xì)胞異常表達(dá)白細(xì)胞介素（interleukin, IL）4、IL-12、IL-23、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 等多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致輔助性T 細(xì)胞（helper T cell, Th）（Th1、Th17）增多，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞減少，二者比例失衡，繼而導(dǎo)致其產(chǎn)生的IL-2、γ-干擾素、α-干擾素、IL-6、IL-17 等免疫因子異常增多，IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 減少，刺激B 淋巴細(xì)胞異常分泌，多環(huán)節(jié)多因子失常，誘發(fā)GD。維生素D 可抑制樹突細(xì)胞的表型和功能，從源頭上減少其合成多種免疫因子，抑制大部分輔助性T 細(xì)胞（如Th1、Th2 和Th17）的功能，使其向不同分型分化的速度減緩；上調(diào)Th2 細(xì)胞、下調(diào)Th1 細(xì)胞，使二者比例重新平衡，分泌的相關(guān)細(xì)胞因子數(shù)量更趨合理；抑制Th17 細(xì)胞，使調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的代謝加快，細(xì)胞比例更趨平衡。維生素D 最終通過減少機(jī)體異常體液免疫、細(xì)胞免疫反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)，多途徑、多環(huán)節(jié)抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞的自身異常免疫反應(yīng)，減少免疫攻擊。

本研究結(jié)果顯示，GD 患者采用131I 治療后12 個(gè)月，未加用阿法骨化醇的GD1 組患者維生素D 水平較治療前無明顯變化，TRAb 水平較治療前降低；而加用阿法骨化醇的GD2 組患者則出現(xiàn)可喜變化，血清維生素D 水平明顯升高，TRAb 水平明顯下降，TgAb、TPOAb 水平也得到有效降低。本研究結(jié)果提示，加用適量維生素D 制劑可能使GD 患者被打亂的免疫平衡趨于恢復(fù)。國(guó)外部分學(xué)者也得出了類似結(jié)論：Kawakami-Tani 等[9]的臨床試驗(yàn)中采用甲巰咪唑聯(lián)合維生素D 治療，半年后，GD 患者T4水平下降速度明顯快于單純采用甲巰咪唑的患者。還有一些研究者發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)維生素D 較充足的GD 患者，其TSH 處于偏低水平，能抑制甲狀腺對(duì)碘的攝取，阻止濾泡增生，改善甲狀腺腫狀態(tài)，抵消了原本高TSH 水平刺激導(dǎo)致的不利影響[10-11]。TgAb、TPOAb 水平降低，提示可能對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞的免疫攻擊減少，治療后發(fā)生甲減的概率降低。本研究中GD2 組的甲亢治療有效率高于GD1 組的結(jié)果也支持了上述觀點(diǎn)。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 水平越低，GD 治療后的復(fù)發(fā)率越高，Ahn 等[12]的研究結(jié)果提示，體內(nèi)維生素D 水平偏低[血清25-(OH)D3<35.58 nmol/L]的GD 患者，停止服用抗甲狀腺藥物后，GD 的復(fù)發(fā)率反而更高。Bikle[13]發(fā)現(xiàn)，GD 復(fù)發(fā)受諸多因素影響，其中維生素D 缺乏可能是非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Rotondi 和 Chiovato[14]的研究結(jié)果證實(shí)了低維生素D 水平作為GD 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素而獨(dú)立存在，而且可能會(huì)影響GD 的治愈率，這對(duì)本研究的結(jié)論提供了有力佐證。

阿法骨化醇以往主要作為抗骨質(zhì)疏松的用藥，作為GD 的輔助治療用藥，尤其是應(yīng)用于131I 治療的方案，鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果提示，維生素D 對(duì)于GD 發(fā)病的立體多因素免疫異?？赡馨l(fā)揮多途徑的強(qiáng)大免疫調(diào)控作用，可以有效提高GD 的治愈率、降低復(fù)發(fā)率或甲減的發(fā)生率，可作為GD 治療的有益嘗試。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 陳棟負(fù)責(zé)研究方法的建立、論文的撰寫；朱宗平、石德道負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，數(shù)據(jù)的獲取、提供與分析；鄭飛波負(fù)責(zé)方法的建立、論文的審閱。