于娟娟

(廊坊市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廊坊 065000)

妊娠晚期腹腔內(nèi)出血臨床上極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道及研究均較少，因其發(fā)病常無(wú)明顯誘因，臨床癥狀不典型，容易誤診；一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦突然死亡。文獻(xiàn)報(bào)道妊娠晚期腹腔內(nèi)出血孕產(chǎn)婦死亡率約為1.7%，圍產(chǎn)兒死亡率約為26.9%[1]。盡早診斷、及時(shí)手術(shù)是搶救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的關(guān)鍵。本文對(duì)近1年余我院收治的2例妊娠晚期腹腔內(nèi)出血病例的臨床資料進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

病例1 患者徐某，女，29歲，G3P2。因“第3胎宮內(nèi)孕足月、不規(guī)律腹痛6小時(shí)”于2020年1月28日06：07am入院。既往兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史；末次月經(jīng)2019年5月5日，預(yù)產(chǎn)期2020年2月12日。孕24周糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：空腹血糖5.15 mmol/L，OGTT 1 h血糖6.40 mmol/L，OGTT 2 h血糖6.17 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病。查體：體溫37.1℃，脈搏106次/min，血壓118/87 mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹隆如孕月大小，下腹可見(jiàn)橫行陳舊手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約12 cm，可觸及不規(guī)律宮縮，子宮下段無(wú)壓痛。產(chǎn)科情況：宮高34 cm，腹圍105 cm，胎位左枕前位(LOA)，胎心140 bpm，胎頭已入盆。陰道檢查：宮頸質(zhì)中，宮頸管居中，長(zhǎng)約2 cm，宮口未開(kāi)，胎膜未破，頭位先露，先露位于棘上3 cm。入院診斷“1.第3胎宮內(nèi)孕38周，先兆臨產(chǎn)；2.妊娠期糖尿??；3.剖宮產(chǎn)再孕”。急診超聲：宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位，胎盤(pán)位于子宮右側(cè)壁，羊水指數(shù)13.9 cm，宮底部子宮前壁下段較薄處約0.19 cm。胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，可見(jiàn)不規(guī)律宮縮，強(qiáng)度弱。因?qū)m內(nèi)孕38周、剖宮產(chǎn)再孕、先兆臨產(chǎn)于2020年1月28日行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，進(jìn)入腹腔可見(jiàn)鮮血流出，有積血塊約300 ml，探查見(jiàn)子宮下段連續(xù)，既往瘢痕未見(jiàn)異常，于前次手術(shù)瘢痕處行橫切口；羊水量約500 ml，清亮；以LOA位娩1足月男活嬰，1 min Apgar評(píng)分10分；胎盤(pán)胎膜娩出完整，去除子宮切口瘢痕組織，常規(guī)縫合子宮肌層及返折腹膜。探查雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀未見(jiàn)異常，子宮后壁散在炎性粘連帶，可見(jiàn)滲血，右后壁近骶韌帶處可見(jiàn)局部突起，呈炎性改變，質(zhì)地糟脆，表面可見(jiàn)一破口，長(zhǎng)約2 cm，呈紫黑色，周圍未見(jiàn)明顯血管怒張，探查破口該炎性突起為子宮漿膜層血腫，未及肌層；以0/2可吸收線縫合子宮右后壁漿膜層破口處，電凝粘連帶出血處；請(qǐng)外科醫(yī)生探查肝、膽、胰、脾、腸管、闌尾等均未見(jiàn)異常，溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，留置腹腔引流管，術(shù)畢關(guān)腹。術(shù)中出血約600 ml，包括腹腔內(nèi)積血及血塊約300 ml；術(shù)后給予五水頭孢唑林鈉(新泰林，深圳華潤(rùn)九新藥業(yè))1.0 g每8 h一次靜脈滴注預(yù)防感染、縮宮素(馬鞍山豐原制藥)20 U促宮縮治療。術(shù)中術(shù)后共補(bǔ)液2 000 ml。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白 83 g/L，給予口服鐵劑補(bǔ)血治療；術(shù)后第2天，體溫升高達(dá)38.2℃，抗生素改為哌拉西林他唑巴坦鈉(佐朋，浙江昂利康制藥股份有限公司)抗感染治療；術(shù)后第3天復(fù)查腹部超聲示右下腹腸間探及少量液性暗區(qū)，深約0.7 cm，拔除腹腔引流管；術(shù)后第4天，體溫正常，血常規(guī)無(wú)明顯異常，患者簽字出院。

病例2 患者付某，女，33歲，G2P1。因“第2胎孕足月，暈倒后腹痛4小時(shí)余，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血10分鐘余”于2021年3月5日11：46 am入院。2014年順產(chǎn)1足月男活嬰，出生體重3 000 g，無(wú)產(chǎn)后大出血及感染等特殊病史，無(wú)腹腔手術(shù)史，無(wú)宮腔操作史；平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2020年6月12日，預(yù)產(chǎn)期2021年3月19日。患者入院前4 h余如廁時(shí)暈倒，自然清醒后自覺(jué)陣發(fā)性下腹痛，急來(lái)我院，查胎心138 bpm，腹軟，無(wú)壓痛，可觸及宮縮及宮縮間歇，隨后患者出現(xiàn)持續(xù)下腹痛。急行上腹部B超示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)。入院查體：體溫37.1℃，脈搏112次/min，呼吸20次/min，血壓138/86 mmHg，神志清醒，精神可；咽部無(wú)充血，心肺未聞及明顯異常；腹隆如孕月大小，全腹壓痛、反跳痛，觸及宮縮，肝脾未及，捫及胎體，聞及胎心；脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。陰道檢查：宮頸居中，質(zhì)軟，宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，胎膜未破，胎先露S-3。輔助檢查胎兒及附屬物B超：宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位 臍帶繞頸1周，雙頂徑8.7 cm，腹圍32.0 cm，股骨長(zhǎng)6.8 cm，羊水指數(shù)11.2 cm。后穹窿穿刺抽出不凝血。胎心監(jiān)護(hù)見(jiàn)減速；急診血常規(guī)示血紅蛋白95 g/L。入院診斷“1.腹腔內(nèi)出血原因待查：臟器破裂？2.胎兒窘迫；3.中度貧血；4.臍帶繞頸1周；5.第2胎宮內(nèi)孕38周”。遂行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)加剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量積血及血塊，量約1 200 ml，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩1足月男活嬰，羊水量約700 ml，清亮；1 min Apgar評(píng)分2分(心率1分，膚色1分)，5 min評(píng)8分(肌張力減1分，膚色減1分)，轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療。探查右卵巢及右輸卵管外觀未見(jiàn)明顯異常，左卵巢及左輸卵管呈炎性改變，子宮左后壁近子宮骶韌帶處可見(jiàn)長(zhǎng)約3 cm破損，表面可見(jiàn)血塊堵塞，清理血塊后可見(jiàn)活動(dòng)性出血，探查破處深約1 cm，將破口出血組織送病理；1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮破損處，子宮左前壁及子宮右前壁切口上方分別可見(jiàn)大小約1.5 cm×3 cm炎性創(chuàng)面，突出于子宮表面，可見(jiàn)活動(dòng)出血，1號(hào)可吸收線“8”字縫合止血。溫生理鹽水沖洗腹腔后請(qǐng)外科醫(yī)生探查肝臟、脾臟、膽囊、腸管未見(jiàn)創(chuàng)面及出血點(diǎn)，術(shù)畢留置腹腔引流管，術(shù)中補(bǔ)液2 000 ml，輸入O型Rh陽(yáng)性去除白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U，共出血約1 500 ml(其中腹腔內(nèi)出血約1 200 ml)，術(shù)后給予五水頭孢唑林鈉(新泰林，深圳華潤(rùn)九新藥業(yè))1.0 g每8 h一次靜脈滴注預(yù)防感染、縮宮素(馬鞍山豐原制藥)20 U促宮縮、補(bǔ)液1 500 ml。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白69 g/L，考慮入院時(shí)存在急性失血血液濃縮可能，予輸血糾正貧血治療；術(shù)后第5天拔除腹腔引流管。術(shù)后病理回報(bào)：蛻膜組織及凝血塊，局部伴急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性組織變性。術(shù)后第7天復(fù)查血紅蛋白86 g/L，體溫正常出院。新生兒因重度窒息、缺氧缺血性多臟器損傷、代謝性酸中毒于兒科住院治療8 d后病情平穩(wěn)，正常出院。

二、討論

妊娠晚期腹腔內(nèi)出血發(fā)病少見(jiàn)，報(bào)告病例不多，綜合來(lái)看常見(jiàn)于以下原因。最常見(jiàn)的原因是子宮破裂，子宮破裂是直接危及母兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5.6/10 000[2]。子宮破裂最主要的危險(xiǎn)因素就是瘢痕子宮[3]。近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直較高，甚至部分地區(qū)可達(dá)71.59%[4]，因此剖宮產(chǎn)手術(shù)史成為子宮破裂的主要高危因素[5-6]，其他常見(jiàn)危險(xiǎn)因素為子宮肌瘤剔除術(shù)史、宮外孕手術(shù)史、不適當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)、促宮縮藥物的不當(dāng)使用、子宮發(fā)育異常及多次宮腔操作史等。隨著輔助生殖技術(shù)的全面開(kāi)展，穿刺取卵也成為導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的誘因之一[7]。也曾有腹腔鏡下電凝后晚期腹腔內(nèi)出血致患者死亡的病例報(bào)道[8]。因此對(duì)于這些有盆腔手術(shù)操作史的孕婦，均應(yīng)視為子宮破裂的高危人群，在孕期保健過(guò)程中需加強(qiáng)宣教和孕期管理。本文中病例1有兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，雖然術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口并非子宮瘢痕處，但多次子宮手術(shù)史可能也是導(dǎo)致子宮后壁散在炎性粘連帶的原因。因此當(dāng)患者出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)癥狀，隨著宮縮的加強(qiáng)，宮壁的張力增加，血管內(nèi)壓力升高，可能是導(dǎo)致漿膜層表面炎性組織自發(fā)破裂出血的原因，這類情況多為靜脈破裂，相對(duì)出血緩慢，內(nèi)出血癥狀不明顯。

妊娠期子宮血管破裂致腹腔內(nèi)出血在臨床上則比較罕見(jiàn)，最早于1983年有個(gè)案報(bào)道[9]，因其誘因不明確，癥狀隱匿，容易誤診，但病情進(jìn)展迅速且兇險(xiǎn)，可能直接威脅母兒生命安全[10]。處理原則同其他原因?qū)е碌娜焉锲诟骨粌?nèi)出血，一旦確診，無(wú)論胎兒情況如何，應(yīng)立即行開(kāi)腹探查術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道其病因可能與妊娠期子宮明顯增大，壓迫下腔靜脈，使盆腔血流受阻有關(guān)，如腹壓突然增加或受外力撞擊等可致管壁薄的子宮漿膜面靜脈受損破裂出血；另外，如患者合并子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔慢性炎癥，可能造成子宮漿膜面組織及血管脆性增加，靜脈破裂風(fēng)險(xiǎn)增加；以及合并畸形子宮或存在異常血管也有自發(fā)破裂的可能[11-12]。本文中病例2否認(rèn)既往子宮手術(shù)史及宮腔感染史，無(wú)宮腔操作病史等高危因素，無(wú)胎先露下降受阻情況，不能用子宮破裂常見(jiàn)原因解釋，癥狀發(fā)生具有不典型性?；厮莼颊甙Y狀、病史及術(shù)中探查情況考慮內(nèi)出血與患者存在盆腔炎癥改變有關(guān)，暈倒時(shí)子宮受牽拉或撞擊導(dǎo)致子宮表面炎癥創(chuàng)面損傷發(fā)生血管破裂出血，且術(shù)后病理回報(bào)證實(shí)其存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。但因子宮內(nèi)膜異位病灶在妊娠期可能存在色素脫失和纖維化[13]，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)容易漏診。病例1因組織未送病理檢查，是否合并子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)從考證。有文獻(xiàn)報(bào)道90%的血管破裂位于子宮后壁及宮旁組織[14]。本文2例患者亦不例外，子宮破裂處均位于子宮后壁，考慮與子宮后壁炎癥反應(yīng)明顯有關(guān)。但本文中2例患者因手術(shù)及時(shí)、術(shù)后治療得當(dāng)，母兒結(jié)局均良好。

綜上所述，妊娠期腹腔內(nèi)出血罕見(jiàn)且兇險(xiǎn)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其病因的了解，對(duì)于首診存在子宮破裂高危因素的患者，要及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別早期癥狀和體征，配合B超及腹腔穿刺等輔助檢查，盡早做出正確的診斷；一旦懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即啟動(dòng)產(chǎn)科應(yīng)急程序，做好搶救準(zhǔn)備工作，及時(shí)行剖宮產(chǎn)并積極治療，能很大程度地改善母兒結(jié)局。