鄭利茶，鐘靜，鄺麗俠，鄭崇勇

(1.成都武侯鄭氏叁仁堂中醫(yī)診所，成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣安醫(yī)院，廣安 638000)

近年來，隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，生活環(huán)境、工作壓力的改變，子宮內(nèi)膜癌趨向年輕化，其是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，也是威脅女性生殖健康的一個重要因素。為保全女性子宮，早期發(fā)現(xiàn)的患者大多選擇藥物保守治療。長期激素藥物治療，導(dǎo)致卵巢功能減退(DOR)發(fā)病的風(fēng)險增加，進(jìn)一步降低女性生殖力。本文報道1例子宮內(nèi)膜癌保守治療、體外受精-胚胎移植失敗兩次的DOR患者經(jīng)中醫(yī)藥聯(lián)合治療成功孕育的病例。

一、病例資料

患者，女，35歲，因“未避孕未孕4年余，試管嬰兒失敗2次”于2018年10月24日初診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，14歲初潮，5～7 d/30 d，月經(jīng)量中、色紅、質(zhì)稠，夾血塊，經(jīng)期輕度小腹疼痛、墜脹、腰酸、乳房脹痛。2012年月經(jīng)出現(xiàn)紊亂，經(jīng)期延長，出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，前后治療2年，病情反復(fù)。2014年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診斷性刮宮示“子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴灶性癌變”，使用醋酸甲地孕酮分散片口服，每3個月診斷性刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)復(fù)查，保守治療兩年后，復(fù)查宮腔鏡檢查示子宮內(nèi)膜無異常增厚，病理結(jié)果示：考慮子宮內(nèi)膜癌治療后完全緩解。未避孕未孕，外院查抗苗勒管激素(AMH)0.09 ng/ml，西醫(yī)診斷為DOR，遂于2017～2018年初先后進(jìn)行自然周期取卵4次，體外受精-胚胎移植2次，均未成功。

為進(jìn)一步改善卵巢功能，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，遂來我院就診。末次月經(jīng)(LMP)2018年10月12日，5 d凈，月經(jīng)量中、色暗紅、夾血塊，小腹隱痛，墜脹，腰酸，經(jīng)前及經(jīng)期乳房脹痛；平素白帶量少，色白、無異味，無陰癢，自覺稍有陰道干澀；納可，眠差，晨起口干不苦，情緒波動比較大，郁悶不舒；二便調(diào)，舌質(zhì)紅，邊有瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)。

輔助檢查：2018年10月24日外院陰道B超示：子宮前后徑4.8 cm，內(nèi)膜雙層厚0.75 cm；右側(cè)卵巢體積約15 ml，內(nèi)可見4個卵泡，最大約1.8 cm×1.6 cm；左側(cè)卵巢體積約4.7 ml，內(nèi)可見1枚卵泡，約0.2 cm×0.2 cm。月經(jīng)第2天血激素水平示：雌二醇(E2)137.99 pmol/L、孕酮(P)<0.67 nmol/L、黃體生成素(LH)1.7 U/L、卵泡刺激素(FSH)11.5 U/L。

中醫(yī)診斷：不孕癥。

根據(jù)患者上述癥狀，結(jié)合舌脈，四診合參，中醫(yī)辨證為腎虛肝郁血瘀證。給予中醫(yī)藥聯(lián)合治療方案：(1)中藥：經(jīng)后期方(菟絲子20 g、阿膠3 g、續(xù)斷20 g、淫羊藿10 g、白芍10 g、醋柴胡10 g、白術(shù)10 g、黃精20 g、黃芪20 g、桑寄生10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、黨參10 g、杜仲10 g、炙甘草6 g)14劑，每日1劑，每日3次，以疏肝解郁，補(bǔ)腎活血；月經(jīng)期改用經(jīng)期方(益母草20 g、生蒲黃10 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、醋柴胡10 g、茯苓10 g、紅花10 g、桃仁10 g)3劑，每日1劑，每日3次，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫。(2)中醫(yī)外治法：針刺天樞、子宮、中脘、關(guān)元、中極、三陰交、合谷、太沖穴，配以子宮和三陰交兩組電針穴位，留針30 min，一周2～3次，月經(jīng)期暫停，連續(xù)3個月為一個療程；督脈灸，持續(xù)90 min，患者卵泡處于成長中期，激發(fā)陽氣促進(jìn)卵泡發(fā)育；灌腸：資沖顆粒(菟絲子10 g、枸杞子10 g、熟地黃10 g等組成)保留灌腸，調(diào)節(jié)卵巢功能，月經(jīng)期停止灌腸。(3)生活指導(dǎo)：早上7點(diǎn)以前起床，順應(yīng)大腸經(jīng)的流注時間，如廁排出大便，保持盆腔環(huán)境正常；上午8點(diǎn)以前吃早餐，保持胃經(jīng)水谷之海充足，促進(jìn)卵母細(xì)胞的生長；晚上11點(diǎn)之前入睡，保持肝膽經(jīng)的正常運(yùn)行，使陽氣入陰，身體得到充足的休息；并囑患者排卵后7 d做子宮內(nèi)膜容受性B超，了解子宮血供情況，月經(jīng)第2～4天查血激素，行陰道B超檢查。(4)心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)情緒，以幫助患者建立信心。

調(diào)理將近半年后，患者于2019年3月30日就診，訴自3月8日陰道出血淋漓不盡至今，腰酸，腹痛，遂來醫(yī)館就診。LMP 2019年2月11日，5 d凈，經(jīng)期色量質(zhì)正常；情緒尚可；舌質(zhì)紅，苔薄膩；脈滑。遂查孕檢三項：HCG 35 738.9 U/L、E21 014.7 pmol/L、P 30.97 nmol/L。給予患者“壽胎異功散丸”健脾補(bǔ)腎安胎。隨訪患者于2019年11月剖腹產(chǎn)一健康女嬰，出生體重3.5 kg。

二、討論

由于子宮內(nèi)膜癌常合并肥胖、多囊卵巢綜合征、排卵障礙等疾病[1]，本病案患者有強(qiáng)烈生育要求，進(jìn)行保守治療后，實(shí)現(xiàn)自然生育仍然面臨困難。并且，近年來DOR發(fā)病率明顯增加，且趨向年輕化，其發(fā)病比較隱匿，病因與發(fā)病機(jī)制也比較復(fù)雜，如果不進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致卵巢功能衰竭。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效治療DOR的方法，臨床上根據(jù)患者個體情況以給予激素治療為主。中醫(yī)藥主要是以中藥、針灸等多種治療方案聯(lián)合治療。

《素問.上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！敝嗅t(yī)認(rèn)為經(jīng)調(diào)、任沖脈盛，則子嗣，腎為先天之本，藏精，主生殖，為月經(jīng)產(chǎn)生之主導(dǎo)。肝藏血，主情志疏泄，“女子以肝為先天”，肝腎同源，DOR臨床主要病機(jī)之一是腎虛肝郁。本病案根據(jù)患者既往病史，均提示腎虛，又因求子心切，且行試管嬰兒數(shù)次均未成功，導(dǎo)致肝郁，肝氣郁結(jié)，又因久病可致瘀，故中醫(yī)辨證為“腎虛肝郁血瘀證”。

臨床上臨證聯(lián)合治療，中藥口服、針灸、督灸、灌腸、生活指導(dǎo)，另加心理疏導(dǎo)，幫助患者建立信心。中藥以補(bǔ)腎疏肝為主，根據(jù)患者的月經(jīng)周期給藥，月經(jīng)期給予桃仁、紅花、生蒲黃、赤芍活血化瘀，醋柴胡疏肝解郁，益母草、川牛膝引血下行，促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫，子宮排經(jīng)得以通暢；經(jīng)后期給予黨參、參芪、白術(shù)補(bǔ)氣，山藥、阿膠養(yǎng)血活血，菟絲子、續(xù)斷、杜仲、黃精、山茱萸補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，醋柴胡、白芍疏肝解郁，促進(jìn)卵泡、內(nèi)膜生長。補(bǔ)腎藥貫穿整個治療始終，研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，可調(diào)整“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”性腺軸的功能，從而可以部分恢復(fù)卵巢功能；補(bǔ)腎藥又可興奮下丘腦、垂體，促進(jìn)生殖器官血液循環(huán)，活血化瘀，從而增強(qiáng)卵巢、子宮的新陳代謝，促進(jìn)發(fā)育[2]。

目前國內(nèi)外研究均證實(shí)，針灸改善卵巢儲備功能的療效比較確切，治療選穴原則和中藥治療方案一致，主要是補(bǔ)腎疏肝，調(diào)理沖任為主，以天樞、子宮、中脘、關(guān)元、中極、三陰交、合谷、太沖為主。羅璽等[3]通過針灸治療卵巢早衰的Meta分析證實(shí)針灸可改善患者月經(jīng)恢復(fù)率以及降低患者血清FSH水平，從而治療DOR。杜鑫等[4]采用數(shù)據(jù)挖掘方法研究針灸治療育齡期女性DOR的選穴規(guī)律及對生殖軸的影響發(fā)現(xiàn)，使用頻次較多的前5個穴位依序為關(guān)元、三陰交、腎俞、子宮、足三里，得出了改善腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸貫穿于治療DOR的始終，關(guān)元穴與三陰交穴的配伍組合多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)生殖軸的結(jié)論。

本病案給予患者資沖顆粒(由熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、鹿角膠組成[5])灌腸調(diào)理DOR，具有補(bǔ)腎養(yǎng)精、資沖調(diào)經(jīng)的功效。臨床研究：口服和直腸途徑給藥證實(shí)資沖顆粒具有促卵泡發(fā)育、改善卵巢和子宮局部血供的效應(yīng)[6-8]。灌腸調(diào)理卵巢功能，可以避免肝臟的“首過效應(yīng)”，不經(jīng)過胃和小腸，避免了藥物對胃腸的刺激及酸、堿、消化酶對藥物的影響和破壞，從而提高藥物的生物利用度。另外，灌腸可以“直達(dá)病所”，作用于盆腔局部組織，迅速有效地發(fā)揮作用。灌腸還可以排出宿便，改變腸道微生態(tài)，改善盆腔環(huán)境。

在現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式下，臨床上常見到諸多患者主動選擇晚睡晚起，凌晨一兩點(diǎn)睡覺、早上不食早餐已是常態(tài)，暗耗陰血，氣血無生化之源，導(dǎo)致精血虧損，影響卵巢功能。DOR是一個漸進(jìn)的過程，如果不及時干預(yù)，1～6年的時間可能會進(jìn)展到卵巢功能衰竭[9]。臨床研究認(rèn)為，對DOR進(jìn)行藥物治療的同時，還需對其生活進(jìn)行干預(yù)[10]。臨床上在開具治療處方的同時，生活指導(dǎo)也應(yīng)同時進(jìn)行。還需結(jié)合心理疏導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識DOR，建立積極治療的信心，亦很重要。

本案例患者懷孕后一直陰道出血淋漓不盡，未曾考慮到懷孕，一直未查，就診于醫(yī)館，把脈滑脈，遂查孕檢三項佐證已妊娠。這給醫(yī)者們警醒，臨證一定要詳細(xì)詢問病史，排除妊娠，再用藥。