顧文莉，楊彩虹

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院婦科，銀川 750004)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)在婦科疾病中占有很高比例，該病在臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)周期不規(guī)則等。其中排卵障礙所導致的異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)最為常見，多種近遠期危害嚴重影響女性身心健康。然而大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果[1]。明確診斷的AUB-O患者需要及時進行治療，通過治療及時止血、調(diào)整月經(jīng)周期并進行長期管理。AUB未長期管理者，易反復發(fā)作，并帶來多種相關(guān)并發(fā)癥或疾病進展。這里報告1例AUB-O初診止血后未長期管理的病例，突出該疾病行長期管理的重要性。

一、病例資料

患者，女，28歲，第1次入院：10年前患者18歲，未婚未育，因“陰道流血10天伴頭暈乏力5小時”于2010年4月9日急診收住當?shù)蒯t(yī)院?；颊呒韧陆?jīng)不規(guī)律，初潮15歲，月經(jīng)周期5～7 d/28～60 d，量中；末次月經(jīng)(LMP)2010年3月29日，前次月經(jīng)(PMP)2010年1月23日。患者自訴10 d前月經(jīng)來潮后淋漓不盡，每天約用2～3片衛(wèi)生巾，未予重視；5 h前患者自覺月經(jīng)量明顯增多，伴大量血凝塊，已用1包衛(wèi)生巾，伴頭暈乏力，遂就診當?shù)蒯t(yī)院。查體：體重指數(shù)(BMI)25.3 kg/m2；發(fā)育正常；面色蒼白，面部痤瘡可見膿皰，毛發(fā)正常；眼瞼及口唇蒼白。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，可見外陰血染，未婚未行內(nèi)診。肛查：子宮前位，正常大小、質(zhì)中、活動可、無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血紅蛋白65 g/L，激素全套LH 7.6 U/L、FSH 6.5 U/L、孕酮(P)0.3 nmol/L、E2150 pmol/L、睪酮(T)3.8 nmol/L、催乳素(PRL)0.12 nmol/L。婦科B超：子宮前位，正常大小，子宮內(nèi)膜居中1.5 cm，雙側(cè)附件未見明顯占位。診斷為“功能失調(diào)性子宮出血；中度貧血；痤瘡中度；肥胖”。緊急輸注同型血800 ml，復查血紅蛋白82 g/L。建議口服乳酸亞鐵膠囊，規(guī)律口服戊酸雌二醇4 mg q6h，3 d后血止，繼續(xù)口服3 d后減量至3 mg q6h，每3 d減1/3量，第18天患者口服戊酸雌二醇1 mg qd，并復查血紅蛋白上升至90 g/L，加用黃體酮10 mg連用10 d。停藥后出血，3 d后陰道流血停止，囑患者出院繼續(xù)遵醫(yī)囑口服藥物。患者出院后未予重視未復診。

第2次住院：6年前患者22歲，自訴閉經(jīng)半年于2014年6月4日就診寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院。既往月經(jīng)不規(guī)律，LMP 2013年12月20日，PMP 2013年11月3日。查體：面部痤瘡可見膿皰，BMI 29.2 kg/m2。婦科B超：子宮前位，大小5.4 cm×4.4 cm×3.5 cm，內(nèi)膜0.9 cm；雙側(cè)卵巢多囊樣改變，可見12個以上卵泡。激素全套：LH 15.2 U/L、FSH 6.5 U/L、P 1.5 nmol/L、E2150 pmol/L、T 8.7 nmol/L、PRL 0.69 nmol/L。診斷為“繼發(fā)閉經(jīng)；多囊卵巢綜合征(PCOS)；痤瘡中度；超重”。明確診斷后給予口服地屈孕酮1片bid，連續(xù)10 d后月經(jīng)來潮后第2天口服炔雌醇環(huán)丙孕酮(達英-35)1片qd，連續(xù)3～6月?；颊咦襻t(yī)囑口服藥物半年，月經(jīng)規(guī)律來潮，定期復查肝腎功，未見異常。

第3次就診：2年前患者24歲，因備孕于2018年4月14日再次就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科門診。目前月經(jīng)規(guī)律，既往已口服達英-35半年，因非生育要求PCOS的長期管理，指導更換藥物為口服低雌激素劑量的屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)5月，無不適，LMP 2018年4月4日，PMP 2018年3月6日?；颊咦栽V現(xiàn)婚后1年要求備孕檢查。查體BMI 21.4 kg/m2。囑患者停藥后于月經(jīng)第10天門診監(jiān)測卵泡，并指導患者同房，患者成功受孕并于2019年1月順產(chǎn)分娩一女嬰。

二、討論

AUB定義為與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和經(jīng)期出血量任何一項不符的，源自子宮腔的異常出血，需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)出血[2]。病因?qū)W上，目前國內(nèi)外均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦的PALM-COEIN系統(tǒng)[3-4]，其中AUB-O約占AUB的50%。急性AUB-O指出現(xiàn)了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，以月經(jīng)過多的表現(xiàn)最為常見[1，3-4]。慢性AUB-O是指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB-O。需分析病因并規(guī)范采取有效止血措施，同時糾正貧血，并對患者進行長期管理[4-6]。對于慢性AUB-O患者應密切關(guān)注長期無排卵導致的子宮內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌風險，長期進行管理以避免內(nèi)膜病變的發(fā)生發(fā)展。

本文中的病例值得臨床醫(yī)生反思?；颊叩?次住院主要因急性AUB-O就診。首先，反思診斷是否恰當，當時當?shù)蒯t(yī)院診斷為功能失調(diào)性子宮出血，結(jié)合最新指南和專家共識更新為AUB-O，治療中給單純雌激素治療，根據(jù)最新指南中也可以給予口服短效避孕藥治療(COC)。COC適用于初潮至40歲女性，尤其適用于有避孕需求、經(jīng)量多、伴痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、PCOS或有高雄表現(xiàn)的AUB-O患者，且建議長期應用，以避免慢性AUB的反復發(fā)作以及由此引起的貧血、子宮內(nèi)膜病變的風險。使用者需排除COC的禁忌證[5]。其次，患者第2次就診明確為非生育需求的PCOS時，應選擇低雌激素含量的COC，并且對于高雄激素血癥需要口服二甲雙胍并加以生活方式干預[7]。第三，患者自青春期AUB-O至PCOS再到有生育需求，作為臨床醫(yī)師應加強對疾病及發(fā)展的認識，并強調(diào)對患者進行長期管理。

結(jié)合本例患者的診療經(jīng)驗，應在首次就診后加強對患者的隨訪或督查，避免疾病的再次復發(fā)。因患者第1次入院為當?shù)蒯t(yī)院，對疾病的認識和對患者的隨訪沒有建立，導致患者未重視疾病的發(fā)展。因此應當加強婦科臨床醫(yī)師專業(yè)知識的更新，強調(diào)規(guī)范化診斷及治療，并建立患者隨訪體系，以更好地為女性健康保駕護航。

專家點評(劉淑娟)：寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院顧文莉大夫文中的該病例，10年來不同階段因排卵障礙性子宮異常出血出現(xiàn)了不同的臨床癥狀，針對這些不同階段不同訴求給予治療。顧大夫結(jié)合最新的臨床指南對這些治療進行了分析講解，內(nèi)容完整，信息量大，是一篇優(yōu)秀的病例報道。第一，一個患者三個階段的不同訴求詮釋了AUB-O的復雜性；第二，內(nèi)容豐富，資料完整且分析合理，緊跟前沿指南共識；第三，涵蓋了AUB-O、PCOS診治和COC藥物使用的專業(yè)信息，具有一定的教學意義；第四，突出長期管理的重要性，用心準備，嚴謹回顧，細心分析，細節(jié)決定成敗。