公丕東，張婷，田婷婷，劉寧，張玉紅，王瑞靜，祝嘉敏，嚴(yán)謹(jǐn)，劉梅梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150086)

對POR的認識是一個漫長且復(fù)雜的過程，以往不同的研究者從患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)水平、前次促排卵反應(yīng)等各個方面對POR進行了界定，然而定義標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究群體異質(zhì)性大，其研究結(jié)果對于臨床的指導(dǎo)意義有限[3]。2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(ESHRE)提出博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，首次規(guī)范了POR的定義[4]。博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上解決了POR診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，規(guī)定了POR隨機對照研究和薈萃分析的人群納入標(biāo)準(zhǔn)，為今后POR研究的均一性和規(guī)范性奠定了基礎(chǔ)，但其在臨床中的應(yīng)用仍存在爭議[5]。因此，2016年有部分研究學(xué)者在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進一步提出了一種新的以患者為導(dǎo)向、基于個體化卵母細胞數(shù)量的POR管理策略，即波塞冬(POSEIDON)分層[6]，有效彌補了博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)的不足。本篇綜述就波塞冬分層及基于波塞冬分層的POR患者臨床管理的研究進展進行闡述。

一、波塞冬分層概述

波塞冬分層以35歲為分界，參照前次周期患者的卵巢反應(yīng)，將卵巢儲備功能降低導(dǎo)致的POR(3、4組)與卵巢對外源性Gn反應(yīng)異常導(dǎo)致的預(yù)期外POR(1、2組)進行分類討論，并引入“次優(yōu)反應(yīng)”(獲卵4～9枚，但任何年齡組的活產(chǎn)率均顯著低于相應(yīng)年齡組獲卵數(shù)為10～15枚的正常卵巢反應(yīng)者)和“低反應(yīng)”[需使用更高劑量Gn以及更長時間的卵巢刺激來獲得充足的卵母細胞(≥4枚)]的概念[7]。具體如下：

1組：年齡<35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)。該組又可分為1a亞組和1b亞組，1a亞組：常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)<4枚；1b亞組：常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)為4～9枚，該組任何年齡的活產(chǎn)率均低于相應(yīng)年齡的卵巢正常反應(yīng)人群。

2組：年齡≥35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)。同樣分為2a亞組和2b亞組，2a亞組：常規(guī)卵巢刺激后獲卵數(shù)<4枚；2b亞組：常規(guī)卵巢刺激后獲卵數(shù)為4～9枚，該組任何年齡的活產(chǎn)率均低于相應(yīng)年齡的卵巢正常反應(yīng)人群。

3組：年齡<35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗顯示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

4組：年齡≥35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗顯示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

此外，波塞冬分層還提出了一個控制性促排卵(COS)成功的新指標(biāo)，即保證每個患者獲得至少1個可供移植的整倍體胚胎所需的卵母細胞數(shù)[8]。波塞冬分層為我們提供了一個更為細致的劃分和更為均一的基線以指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)每個患者的臨床特點為其提供個體化的管理方案。

二、基于波塞冬分層的POR患者臨床管理的研究

符合波塞冬標(biāo)準(zhǔn)的POR患者在生殖中心就診的患病率可能因不同國家和不同生殖中心有所差異，但初步觀察表明，波塞冬1組到4組患者約占所有接受輔助生殖治療患者的一半[9]，因此對于此類患者的臨床管理具有重要意義。從臨床實踐角度來看，將年齡、卵母細胞產(chǎn)量和卵巢儲備納入波塞冬分層可以區(qū)分兩大類，即“預(yù)期”的POR(3組和4組)和“非預(yù)期”的POR(1組和2組)，因此我們針對這兩類患者分別總結(jié)基于波塞冬分層下POR患者的臨床管理。

我在外面一直跑了十八年，我從沒有向人談過我的姐姐，只有偶爾在夢里我看見了愛爾克的燈光。一年前在上海我常常睜起眼睛做夢，我望著遠遠的在窗前發(fā)亮的燈，我面前橫著一片大海，燈光在呼喚我，我恨不得腋下生出翅膀，即刻飛到那邊去。沉重的夢壓住我的心靈，我好像在跟許多無形的魔鬼手掙扎。我望著那燈光，路是那么遠，我又沒有翅膀。我只有一個渴望：飛！飛！那些熬煎著心的日子！那些可怕的夢魘！

(一)非預(yù)期POR患者的臨床管理

ART結(jié)局取決于卵巢反應(yīng)性，影響卵巢反應(yīng)性的因素主要有年齡、AMH、卵泡刺激素(FSH)、AFC等，盡管我們可以根據(jù)一些指標(biāo)預(yù)測卵巢反應(yīng)性，但仍有一些患者會出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)，此類患者代表了一個不同于卵巢正常反應(yīng)患者和傳統(tǒng)POR患者的類別[7，10]。具體到波塞冬分層中，即波塞冬1組和2組的患者，此類患者卵巢儲備功能尚可，發(fā)生POR或次優(yōu)反應(yīng)的原因尚不明確，有研究認為可能存在Gn及其受體的基因突變或單核苷酸多態(tài)性(SNPs)[11-13]。此外，造成對COS非預(yù)期低反應(yīng)的原因可能還包括Gn起始劑量低、卵泡發(fā)育不同步、卵母細胞成熟后取卵的技術(shù)問題以及環(huán)境污染、肥胖等[14]。Chinta等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，對于此類患者，選擇合適的方案可以獲得和非波塞冬患者相似的活產(chǎn)率。

1.Gn的類型和劑量：波塞冬1組和2組患者最主要的問題在于卵母細胞產(chǎn)量與卵巢儲備不一致，因此建議對于此類患者優(yōu)化卵巢刺激方案，以抵消卵巢對于卵巢刺激的抵抗作用。為了獲得更多的卵母細胞，建議此類患者選擇更為有效的Gn制劑。研究表明，使用基因重組FSH(rFSH)效果優(yōu)于尿源性高純度FSH(HP-FSH)[16]，因此波塞冬1組和2組的患者建議使用rFSH。此外，在接下來的周期中調(diào)整非預(yù)期POR患者的Gn劑量，是臨床中最常用的治療方法。研究表明，F(xiàn)SH受體基因680位點多態(tài)性的改變與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，表現(xiàn)為Ser680純合子(SS)患者相較于Asn680純合子(AA)和Asn680雜合子(AS)患者需要更多Gn，增加SS患者起始Gn的劑量，血清雌二醇水平也會明顯升高，可得到與AA/AS患者常規(guī)刺激相似的血清雌二醇水平[17]。同樣，研究表明，攜帶黃體生成素(LH)基因β亞基變體(VLH-β)的患者也需要更高劑量的Gn刺激，并表現(xiàn)出對COS的低敏感性。在COS過程中補充重組LH(rLH)也被認為是克服卵巢對Gn抵抗的一種有效手段[18-19]。Alviggi等[20]的一項meta分析認為，對于卵巢儲備功能尚可但出現(xiàn)非預(yù)期POR的患者，可能存在一定程度的卵巢抵抗，這種抵抗在臨床上表現(xiàn)為卵泡“最初發(fā)育遲緩”或“停滯”。對于此類患者，從COS的第7～10天開始補充rLH可以補償本周期的發(fā)育緩慢或停滯，如回顧病史發(fā)現(xiàn)低反應(yīng)時(即前一周期使用過量FSH的病史)，則從新周期COS的第7天或第8天開始補充rLH，或可改善周期結(jié)局，且有可能獲得和正常反應(yīng)者相似的植入率和繼續(xù)妊娠率。

2.個體化使用不同的降調(diào)節(jié)方案：波塞冬1組和2組患者除基因問題導(dǎo)致卵巢本身對COS不敏感外，卵泡發(fā)育不同步也是導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)期外低反應(yīng)的原因[6]，因此選擇合適的降調(diào)方案、促進卵泡同步發(fā)育具有重要的意義。GnRH長效激動劑方案和拮抗劑方案均可用于波塞冬1組和2組，多項研究顯示這兩種方案的療效相當(dāng)[21-22]。但長方案易過度抑制垂體，導(dǎo)致用藥劑量多、時間長、費用高，并且容易誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。而拮抗劑方案在取得與長方案類似的臨床效果前提下，可縮短治療周期；且有研究表明拮抗劑方案的獲卵率雖稍低于長方案，但可以提高卵母細胞利用率和胚胎質(zhì)量，降低OHSS發(fā)生率，從而改善臨床結(jié)局[21，23]。對于波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)下1組和2組患者，拮抗劑方案有望作為此類患者的一線促排卵方案。然而，相關(guān)研究主要為回顧性研究，樣本量小，可能存在結(jié)果的偏差，因此后續(xù)應(yīng)開展大樣本的前瞻性研究直接評估非預(yù)期POR患者應(yīng)用不同方案的治療效果。

3.Gn及其受體的基因多態(tài)性的檢測：Ku等[24]通過對IVF治療患者進行LH-β(Trp8Arg和Ile5Thr)基因多態(tài)性檢測，并比較不同基因型患者的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)使用不同的Gn方案，不同基因型患者的臨床妊娠率不同；在GnRH拮抗劑周期中，攜帶者組臨床妊娠率明顯低于非攜帶者組，而在長效GnRH激動劑刺激周期中，這兩組患者的臨床妊娠率相似，且高于拮抗劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。SNPs分析可能有助于未來每位患者刺激方案的個體化選擇。越來越多的證據(jù)表明，在ART失敗等特殊情況下，對FSH受體基因的藥物遺傳學(xué)分析可以優(yōu)化治療方案，從而降低不良反應(yīng)率和OHSS發(fā)生率[25-26]。但也有研究認為，這些基因多態(tài)性對患者的影響表現(xiàn)出種族特異性[26]。是否應(yīng)該在首次輔助生殖治療前對所有卵巢儲備充足的婦女進行FSH或LH受體SNPs篩查目前仍存在爭論，因為這取決于此類SNPs在這一特定的IVF人群中的患病率及其臨床影響。因此，進一步的研究將評估SNPs的真實作用及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，特定的基因特征可能會為未來輔助生殖治療方案的量身定做提供技術(shù)依據(jù)。

(二)預(yù)期POR患者的臨床管理

有數(shù)據(jù)表明，近年來隨著初產(chǎn)年齡的增長，波塞冬分層中屬于第4組的患者比例可能高達55%，第3組患者約占10%[9]。波塞冬3組和4組的患者具有共同的特征，即卵巢儲備不良。以下主要就此類患者的臨床管理進行闡述。

1.卵巢刺激方案的選擇：卵巢儲備功能低下的人群，通常黃體晚期FSH水平升高，促進優(yōu)勢卵泡的早期招募，反過來又會抑制卵巢中其他卵泡的早期生長。一項針對博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)POR患者的研究提示，長方案與拮抗劑方案的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。張燕等[28]的研究也表明，在卵巢儲備功能較差的人群中，與微刺激方案相比，超長方案與拮抗劑方案均可以獲得較理想的臨床結(jié)局，但拮抗劑方案的費效比更高。最近一項針對波塞冬分組POR患者的研究也得出了相似的結(jié)論[29]，因此對于波塞冬3組和4組患者而言，拮抗劑方案是一個更好的推薦。對于卵巢儲備功能降低的人群，與使用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)相比，接受單獨rFSH或rFSH+LH治療方案者有更高的胚胎種植率和臨床妊娠率[30-31]。近來一項meta分析結(jié)果表明，在波塞冬3組和4組患者中大劑量Gn促排卵并不能改善低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局[32]。2015年一項針對ART治療患者的大型回顧性研究(n=658 519)結(jié)果顯示，每天服用300 U以上的FSH(包括uFSH和rFSH)可顯著降低活產(chǎn)率[33]。因此，不推薦對預(yù)期POR患者過度增加及延長促排周期的Gn使用劑量及使用時間。

2.卵泡期及黃體期雙取卵(DuoStim)：波塞冬3組和4組患者的卵巢儲備功能已經(jīng)較差，Gn只能支持卵巢中已經(jīng)存在的卵泡生長發(fā)育，但不能誘導(dǎo)卵泡從頭產(chǎn)生。因此，增加Gn的服用劑量，甚至采用更有效的藥物，都無法彌補卵巢儲備的減少。對于此類患者，治療重點應(yīng)放在增加卵母細胞的數(shù)量上。一項研究表明，在卵泡期和黃體期雙刺激促排卵取卵獲得至少1個整倍體囊胚的患者比例從單一卵泡期促排卵后的42.3%(131/310)增加到65.5%(203/310)，且兩種刺激方案下收集的卵母細胞在受精率、囊胚形成率、整倍體率以及單個整倍體囊胚移植后的臨床結(jié)局方面都是相似的[34]。最近一項研究比較分析了波塞冬分組4組患者的臨床特征及累積活產(chǎn)率等情況，也認為對于波塞冬3組和4組患者的卵巢反應(yīng)性而言，增加Gn的劑量并不能從中獲益，可通過多周期促排卵、雙刺激方案增加獲卵數(shù)，以提高妊娠率，增加累積活產(chǎn)率[35]。但需要指出的是這種雙取卵方案影響卵巢的生理功能，雖然取得了一定的療效，到目前為止也尚無其對胚胎或妊娠女性造成影響的報道，但仍需要更多的生物學(xué)、產(chǎn)科和新生兒安全性觀察，以及對其成本效益的分析。

3.預(yù)期POR患者的輔助治療：在IVF治療過程中，一些治療細節(jié)與治療結(jié)局密切相關(guān)，包括預(yù)處理方案，如口服避孕藥(OCP)預(yù)處理、經(jīng)皮睪酮預(yù)處理、生長激素的添加及抗氧化劑的應(yīng)用等。但尚無充足的證據(jù)表明哪一種干預(yù)手段是顯著有效的。以下介紹一些近年來提出的對于預(yù)期POR患者的輔助治療。

Gn前OCP預(yù)處理：IVF前OCP預(yù)處理有抑制垂體和消除黃體的雙重作用，通過抑制POR患者黃體期提前升高的FSH水平，使啟動Gn時卵泡發(fā)育更同步[36]。但也有研究顯示，拮抗劑方案前OCP預(yù)處理能顯著降低血清FSH和LH水平，增加Gn劑量及刺激時間，并且影響子宮內(nèi)膜容受性，給臨床結(jié)局帶來負面影響[37]。有研究表明，OCP預(yù)處理停藥5 d后FSH可恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平，預(yù)處理后Gn啟動時機是重要的影響因素，建議OCP預(yù)處理不超16 d，啟動Gn前停藥5 d[36]。但由于該研究為回顧性研究，且整體樣本量偏小，研究結(jié)果可能存在偏倚。

經(jīng)皮睪酮預(yù)處理：動物研究表明，雄激素通過IGF-1系統(tǒng)誘導(dǎo)顆粒細胞上的FSH受體表達，進而增加竇前卵泡和竇卵泡的招募與生長[38]。Zhang等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，使用硫酸脫氫表雄酮(DHEA)預(yù)處理的患者活產(chǎn)率增加。最新的一項Cochrane薈萃分析也認為，DHEA和睪酮預(yù)處理可以改善POR患者的活產(chǎn)率[40]。但目前關(guān)于雄激素改善ART活產(chǎn)率的臨床研究樣本量均較小，證據(jù)并不充分，且關(guān)于預(yù)處理劑量和時間的相關(guān)證據(jù)仍較缺乏。

抗氧化劑的應(yīng)用：近年來，越來越多的研究表明，氧化應(yīng)激可能同時影響卵泡的發(fā)生和精子的產(chǎn)生，因此抗氧化劑在POR患者中的研究逐漸增多，因其副作用小，表現(xiàn)出較好的臨床應(yīng)用前景。Xu等[41]在2018年的一項隨機對照試驗(RCT)中參照波塞冬標(biāo)準(zhǔn)招募卵巢儲備參數(shù)較差的年輕患者(<35歲，波塞冬3組)，對照組以輔酶Q10作為COS的預(yù)處理，研究結(jié)果表明，使用輔酶Q10(在COS前60 d使用)獲得的卵母細胞數(shù)量、受精率和高質(zhì)量胚胎數(shù)都有所增加。但該研究仍需更大樣本量的前瞻性RCT加以驗證。

生長激素的添加：近年來，生長激素已在臨床實踐中用于改善卵巢反應(yīng)。許多研究表明，生長激素輔助治療增加了成熟卵母細胞數(shù)量和高質(zhì)量胚胎的數(shù)量[42]。然而，最近一項研究指出，未能發(fā)現(xiàn)生長激素輔助治療后POR患者的活產(chǎn)率有顯著改善[43]。因此，在臨床應(yīng)用前仍需要進行更多的關(guān)于生長激素在預(yù)期POR中的作用研究，且目前關(guān)于最佳給藥劑量和給藥時間的證據(jù)仍然缺乏。

三、總結(jié)

關(guān)于POR患者的臨床研究雖多，但研究質(zhì)量參差不齊，尚未得出一致性結(jié)論，且目前對于POR患者的臨床管理尚無統(tǒng)一共識。盡管波塞冬分層為POR患者的臨床研究提供了一個很好的識別和分類參考，顯著降低了入組人群的異質(zhì)性，有助于指導(dǎo)輔助生殖過程中的患者管理，提高臨床研究的規(guī)范性；但對于波塞冬分層各組患者的治療方案尚無統(tǒng)一定論。對于波塞冬分層下POR患者現(xiàn)有的干預(yù)多為回顧性研究，其臨床應(yīng)用效果及價值尚無強有力的循證學(xué)證據(jù)佐證，即尚未有獲得廣泛認可及使用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此，未來仍需使用設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT對該標(biāo)準(zhǔn)細則進行驗證，以充分評估其臨床應(yīng)用價值。