張 靜 李晨晨 陳 彬 喬 芬 孟 箭

江蘇省徐州市中心醫(yī)院口腔科 徐州醫(yī)科大學徐州臨床學院，江蘇徐州 221009

牙齒錯位是臨床上最常見的一種錯合畸形，由于牙齒排列位置異常造成局部牙齦形態(tài)、位置異常，菌斑容易滯留，從而伴發(fā)局部炎癥、造成牙周組織的病理性損害[1-2]。兒童在替牙期生長發(fā)育加快伴隨乳、恒牙在此期替換的復雜性，錯合畸形的發(fā)病率明顯增高：上海地區(qū)7～9 歲兒童錯合畸形發(fā)病率為79.4%[3]，并且隨著時間的延長，造成的影響逐漸加重[4]。錯位牙與對合牙齒如存在異常的合干擾可造成局部繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷[5]，表現(xiàn)為患牙敏感、松動，如果同時伴隨牙周組織炎癥可出現(xiàn)牙齦出血及退縮，牙周袋形成，嚴重時可出現(xiàn)硬骨板破壞、牙槽骨吸收，而咬合創(chuàng)傷作為局部促進因素將加速牙周組織的破壞[6-9]。因此，在替牙期對錯位伴繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷牙齒及時進行矯正顯得極其重要。本研究采用正畸聯(lián)合牙周對替牙期兒童錯位伴咬合創(chuàng)傷牙齒進行治療，觀察治療前后錯位牙局部牙周狀況的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年1 月在江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）正畸門診就診的50 例替牙期兒童，其中男27 例，女23 例；年齡7～10 歲，平均（7.94±0.71）歲。納入標準：個別恒牙錯位，伴或不伴咬合創(chuàng)傷。排除標準：①全身系統(tǒng)疾病患者；②近3 個月有牙周治療史或接受抗菌治療的患者；③有咬合及正畸治療史；④不能或不愿接受治療；⑤有正畸及咬合調整治療史；⑥有顱頜面及系統(tǒng)性疾病史。其中研究組（n=25）為口內萌出錯位恒牙同時伴繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷的兒童，男13 例，女12 例；平均年齡（7.96±0.78）歲；對照組（n=25）為萌出恒牙錯位但不伴咬合創(chuàng)傷，男12 例，女13 例；平均年齡（8.00±0.81）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書?？趦扰R床表現(xiàn)為個別恒牙錯位，伴或不伴牙體伸長，局部有菌斑堆積，牙齦顏色發(fā)紅出血。其中研究組兒童錯位牙松動度Ⅱ度，部分伴牙齦退縮，牙周袋探針深度>3 mm，平均附著喪失>2 mm，影像學顯示患牙局部牙周膜間隙增寬伴不同程度的牙槽骨吸收。

1.2 方法

1.2.1 牙周正畸聯(lián)合治療 牙周治療：研究組患兒正畸前先行牙周維護，對伴有咬合創(chuàng)傷的錯位牙配合齦下刮治以消除局部刺激物。同時教會患兒維護口腔衛(wèi)生的正確方法，待局部牙齦炎癥消退時再行正畸治療。

正畸治療：采用2×4 矯治技術配合合墊打開咬合、解除合干擾，細絲輕力逐漸將錯位牙排列至正常位置。治療期間視患牙局部牙周情況給予牙周基礎維護，在矯治過程中對出現(xiàn)咬合干擾的牙尖可配合局部調及時消除合干擾、避免合創(chuàng)傷。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 咬合創(chuàng)傷的檢查 ①應用咬合紙在正中合、前伸或側方咬合時均可觀察到顏色較深的咬合點；②將手指放于錯位牙頸部，囑患者行正中或側方咬合時可觸到明顯動度[10]。

1.3.2 局部牙周狀況的檢查 由同一位牙周專科醫(yī)師對所有患者正畸治療前、后錯位牙的牙周狀況進行檢查、記錄。內容包括：牙周探診深度（probing pocket depth，PD）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）、菌斑指數(shù)（plaque index，PI）和牙齒松動度（tooth mobility，TM）。牙周探針采用UNC-15（Hu-Friedy，Chicago，IL，USA），PD 檢查位點分別為患牙唇、舌側近中、中、遠中6 個位點，BI 的檢查位點為頰、舌正中。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后錯位牙各項牙周臨床指標的比較

治療前研究組錯位牙平均牙周指標PD、GI、BI、PI 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；治療后兩組錯位牙局部牙周狀況均有明顯改善，各項指標治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組治療后PD、GI、BI、PI 各指標與治療前相比降低 （P <0.05），但兩組治療后的PD、GI、BI、PI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。兩組患者錯位牙排列至正常位置、與鄰牙鄰接關系及咬合關系恢復正常，研究組錯位牙穩(wěn)固性增加，動度均在正常范圍，牙齦探診未見明顯出血。

2.2 典型病例

患者，男，8 歲，因“牙齒不齊、下前牙伸長”來我院就診。專科檢查：混合牙列期，11、12，21、22、31、32、41、42、16、26、36、46 已萌出，其余為乳牙。21，31 反合，21 腭側錯位，31 唇向錯位，11、12、21、22、31、32、41、42 區(qū)菌斑堆積，31 牙齦紅腫明顯，唇側頸部牙齦退縮至膜齦聯(lián)合，牙根部分暴露，根面骨開窗；探針出血，臨床附著喪失3.5 mm，X 線示31 近遠中牙周膜間隙增寬，31 牙齒動度Ⅱ°。治療過程：齦上潔治+齦下刮治，待局部炎癥消退后上下頜采用2×4 矯治技術配合合墊打開咬合，解除21、31 合干擾，排齊牙齒，治療中給予牙周基礎維護，治療結束后患牙局部炎癥消退，牙齒穩(wěn)固性增加，牙齦退縮改善明顯，1 年后全景片復查顯示31 牙周膜及骨質未見明顯異常。見圖1、2。

表1 兩組治療前后錯位牙各項牙周臨床指標的比較（）

表1 兩組治療前后錯位牙各項牙周臨床指標的比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。PD：牙周探診深度；GI：牙齦指數(shù)；BI：出血指數(shù)；PI：菌斑指數(shù)

圖1 患者治療前、中、后口內照比較

圖2 患者治療前、后期及1 年后全景片

3 討論

當前大部分兒童恒牙萌出的時間較以往略早，因此替牙期兒童在乳恒牙交替過程中易發(fā)生恒牙錯位萌出。如果繼替恒牙唇向或舌向錯位明顯，與對合牙在牙尖交錯位時接觸不緊密，無咬合創(chuàng)傷，影像學上局部骨質可無明顯異常。但部分替牙期兒童如果錯位牙與對合牙齒在咬合時接觸緊密、存在咬合干擾，那么可造成該牙的咬合創(chuàng)傷。兒童由于牙齦上皮薄、角化程度差，口腔衛(wèi)生欠佳，受細菌感染或外傷刺激后易發(fā)生炎癥，并且隨年齡的增長有增加傾向。本研究中選取的患者為替牙期有錯位牙的兒童，部分錯位牙伴咬合創(chuàng)傷，造成局部牙齦退縮、牙根暴露、根面骨開窗，臨床檢查患牙均有一定松動度[11]。因此加大對替牙期兒童乳恒牙脫落、萌出時機的監(jiān)控及牙齒健康知識的普及力度，使家長了解兒童替牙期定期口腔檢查的重要性，對萌出錯位的牙齒盡早處理不僅有利于牙齒及牙周組織健康，而且可避免牙齦炎癥向牙周炎發(fā)展造成牙周組織的進行性破壞[12-13]。

咬合創(chuàng)傷是牙周病的常見并發(fā)癥，由于局部過度的咬合壓力造成牙周組織的損傷[14-15]。研究顯示僅有咬合創(chuàng)傷時可造成局部牙槽骨密度減低，但不引起牙周附著喪失、牙周袋形成[16]，但局部有炎癥或刺激因素時，咬合創(chuàng)傷將加重牙周組織的損傷，使炎癥易于向根方進展，從而造成牙槽骨的垂直吸收，牙周支持組織的破壞[17-19]。牙周炎伴創(chuàng)傷性咬合可加速牙周附著的喪失并激活牙槽骨中破骨細胞的活性從而加速骨吸收[7]。然而最近研究顯示，當牙菌斑引起的牙周炎和咬合損傷同時出現(xiàn)時，有微弱的證據(jù)表明咬合損傷可能增加結締組織的丟失率[19-20]。咬合創(chuàng)傷的治療是通過調磨面上的異常咬合點使牙齒在發(fā)揮功能時合力分布均勻，維護牙周組織健康、保持正常的功能性牙列[21]。然而對于年齡較小或調合無法解決的復雜咬合創(chuàng)傷在牙周狀態(tài)許可且能接受正畸治療的患者，可通過正畸改變牙齒的位置關系并在治療中配合調合徹底解除異常的咬合干擾，同時排列整齊的牙齒有助于患牙局部的清潔，從而達到單純牙周或調合治療不能獲得的效果。本研究中研究組患兒局部既存在牙齒位置的異常、咬合創(chuàng)傷，還伴隨著錯位牙局部牙周組織的炎癥，部分患兒局部牙齦退縮明顯伴唇側牙槽骨喪失。因此，對于這種既存在牙周、咬合，又有著錯合畸形的患者在治療上應及早干預，采取牙周、正畸、調合等多學科聯(lián)合治療[22-24]。研究組患兒經牙周-正畸聯(lián)合治療后患牙牙齦紅腫消失（P > 0.05），牙周袋探針深度減小，牙齒觸診無明顯動度、穩(wěn)定性增加，與對照組相比各項牙周指標無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），提示牙周基礎治療聯(lián)合正畸矯治能夠有效改善患牙牙周狀況[25]。

牙周基礎治療的目的是破壞菌斑生物膜，減少牙周致病菌，而錯位牙的正畸治療通過牙齒的移動去除產生咬合創(chuàng)傷的病因，重建咬合平衡。因此，錯合畸形伴牙周炎患兒的正畸治療應包括在正畸治療前、中、后全面、適當?shù)难乐茏o理和咬合重建[26]。本研究中錯位牙兒童正畸治療前先行全口潔治配合局部齦下刮治，同時進行口腔衛(wèi)生宣教。在完善的牙周基礎治療之后，采用細絲、輕力逐漸使錯位牙齒移動到正確的位置，必要時配合調合消除咬合干擾，最終恢復牙齒的美觀和正常的咀嚼功能，促進牙周組織的改建。牙齒動度反映牙齒對咬合力的耐受能力，動度的增加與牙周組織的生理和病理性變化密切相關[21]。進行性牙齒動度增加是咬合創(chuàng)傷的一個臨床指證。本研究結果顯示，對照組兒童錯位牙由于無咬合干擾因此牙齒僅存在局部炎癥，未見明顯松動。研究組患者在治療后與治療前相比牙齒動度持續(xù)性的減輕，顯示牙周正畸聯(lián)合治療不僅可使錯位牙局部炎癥消退，同時消除了合創(chuàng)傷，建立穩(wěn)定的咬合關系，牙周組織產生新附著，牙槽骨密度增加。

當前盡管人們生活水平得到明顯提高，但仍存在“乳牙遲早要掉”“換完牙再矯正”的觀念，對出現(xiàn)的錯合畸形不干預不治療，導致患病情況加重。兒童替牙期牙齒錯位與多種因素有關，除了早期預防、采取積極主動的干預措施，使危害到牙周組織健康的錯合畸形在早期得到矯正，才能不影響恒牙列的建合。