邵 盛 龔 利 孫武權(quán) 朱清廣 孔令軍 李建華 儲宇舟房 敏

1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所，上海 200437

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的一種中老年退行性關(guān)節(jié)疾病，治療方案包括保守治療和手術(shù)治療[1]。法作為傳統(tǒng)理筋松解類手法，治療KOA 效果確切[2-3]。臨床中發(fā)現(xiàn)大部分KOA 患者經(jīng)法治療達到臨床治愈標準后，仍存在骨性結(jié)構(gòu)失衡。因此，對于KOA 患者法治療前后下肢肌肉的力學變化值得研究。既往研究多以骨性結(jié)構(gòu)為切入點，對運動系統(tǒng)的整體性和動態(tài)性研究不足[4]。隨著計算機仿真技術(shù)的不斷發(fā)展，人體運動的仿真和建模為運動系統(tǒng)動力學研究提供了一個重要的手段[5]。

目前應(yīng)用計算機仿真技術(shù)對KOA 患者進行下肢肌肉動力學研究鮮有報道，因此，筆者收集門診15 例KOA 早中期患者，采用法治療后評估其下肢肌肉力的變化，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次病例資料來源于2018 年1 月—6 月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）推拿科門診就診符合早中期單膝KOA 診斷的患者15 例。其中男5 例，女10 例；年齡60～70 歲，平均（63.30±2.59）歲；病程（3.25±2.59）年；體重（60.32±7.52）kg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合早、中期KOA 診斷標準[6]；②年齡60～70 歲者；③了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書者；④治療過程中未接受其他干預(yù)措施者。

1.3 排除標準

①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史和嚴重外傷史者；②嚴重的膝關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎者；③惡性腫瘤、類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性傳染病、急性創(chuàng)傷者；④合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾患者；⑤有出血傾向或血液病者；⑥有嚴重皮膚破損或皮膚病者；⑦治療過程中接受其他干預(yù)措施者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法

1.4.2 臨床療效評定

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]和《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》制訂[9]。臨床控制：疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關(guān)節(jié)活動功能正常，積分減少≥95%。顯效：疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限，70%≤積分減少＜95%。有效：疼痛、腫脹、壓痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%。無效：疼痛、腫脹、壓痛無改善，膝關(guān)節(jié)功能障礙，積分減少＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4.3 人體仿真模型的建立與分析

1.4.3.1 AnyBody 骨骼肌肉模型的建立 本研究選取由丹麥奧爾堡大學開發(fā)的AnyBody 6.0.5 自帶模型庫中Standing Model 為基礎(chǔ)修改，根據(jù)患者的身高、體重，利用中國成人人體尺寸標準縮放函數(shù)Scaling Length Mass Fat 進行模型的比例縮放，建立符合實驗要求的人體仿真模型[10]。骨骼肌肉模型的組成包括腰椎、骨盆、下肢關(guān)節(jié)以及肌肉組織。

1.4.3.2 AnyBody 骨骼肌肉模型的計算及驗證 AnyBody肌骨模型作為離體分析軟件模型，需要導(dǎo)入相關(guān)的步態(tài)參數(shù)對模型進行驅(qū)動。導(dǎo)入從每位受試者步態(tài)分析采集的C3D 運動學數(shù)據(jù)文件并建立運動學驅(qū)動器，利用AnyBody 系統(tǒng)自帶的C3D 數(shù)據(jù)讀取函數(shù)以驅(qū)動人體模型。本研究采用AnyBody Modeling System 基于逆向動力學的靜態(tài)優(yōu)化方法[11]，通過逆向動力學計算，分別輸出下肢相關(guān)的肌肉力數(shù)據(jù)。

通過下肢表面肌電圖與肌骨模型輸出的肌肉激活度比較，可以驗證AnyBody 肌骨模型的有效性[12]。本研究預(yù)實驗測得股中間肌的肌電圖激活程度與模型輸出的肌肉激活程度曲線基本一致，表明下肢肌骨模型有效。

1.4.3.3 觀察指標 肌肉力表示運動過程中肌肉功能活動狀態(tài)，取其峰值表示運動過程中最大肌肉功能狀態(tài)。個體在運動過程中下肢肌肉力收縮做功產(chǎn)生肌肉力，兩側(cè)肌肉無法達到絕對平衡狀態(tài)，下肢左右兩側(cè)肌肉的失衡狀態(tài)可以通過肌肉失衡程度表示，即肌肉失衡指數(shù)=兩側(cè)肌肉力峰值差值/兩側(cè)肌肉力峰值均值。根據(jù)KOA 患者患膝情況，取健側(cè)肌肉力峰值減患側(cè)肌肉力峰值，表示兩側(cè)肌肉失衡程度，失衡指數(shù)越大說明兩側(cè)肌肉失衡程度越大。根據(jù)肌肉解剖位置將下肢肌肉分為：前側(cè)肌群、后側(cè)肌群、內(nèi)側(cè)肌群和外側(cè)肌群。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（M）最小值和最大值（min，max）表示，采用Wilcoxon 帶符號秩和檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)治療后，KOA 患者顯效率為13.33%，有效率為86.67%，總有效率為100%。

2.2 治療前后肌肉力失衡程度變化

2.2.1 治療前后后側(cè)肌群肌肉失衡程度比較

治療后股二頭肌長頭肌肉失衡程度小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2.2 治療前后下肢外側(cè)肌群肌肉失衡程度比較：

治療后腓骨長肌肌肉失衡程度小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2.3 治療前后下肢前側(cè)肌群肌肉失衡程度比較

治療后股直肌肌肉失衡程度小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.2.4 治療前后下肢內(nèi)側(cè)肌群肌肉失衡程度比較：

治療后大收肌肌肉失衡程度小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。縫匠肌肌肉失衡程度大于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表1 治療前后后側(cè)肌群肌肉失衡程度比較[M（min，max），n=15]

表2 治療前后下肢外側(cè)肌群肌肉失衡程度比較[M（min，max），n=15]

表3 治療前后下肢前側(cè)肌群肌肉失衡程度比較[M（min，max），n=15]

表4 治療前后下肢內(nèi)側(cè)肌群肌肉失衡程度比較[M（min，max），n=15]

3 討論

KOA 是臨床常見的一種退行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨質(zhì)增生為特征，臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛和功能障礙。KOA 患者下肢的功能障礙除了與疼痛有關(guān)外，還與患膝肌力減退導(dǎo)致的健患側(cè)肌肉失衡有關(guān)[13-14]。因此，針對KOA 患者的治療除了緩解局部疼痛以外，增加患膝肌肉力量和協(xié)調(diào)性也尤為重要。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)治療后內(nèi)側(cè)肌群中縫匠肌和半腱肌的肌肉失衡程度較治療前有所增大，這可能與下肢平衡的代償有關(guān)。KOA 患者多有下肢運動模式改變[24]，當前、后側(cè)肌群疼痛減輕，屈伸功能逐步恢復(fù)，內(nèi)、外側(cè)肌群的代償適應(yīng)顯得更為突出[25]，所以這些代償肌肉在活動過程中可能會出現(xiàn)一定程度的肌肉失衡，故臨床治療中，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的同時還需要重視恢復(fù)內(nèi)外側(cè)肌群的平衡。