朱宏偉 賴小星 薄 琳 霍曉鵬

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730

人口老齡化已經(jīng)成為我國的一種“新常態(tài)”，最大限度地提升老年患者的生命質(zhì)量、減輕社會負擔，對老年患者進行健康管理勢在必行。目前的老年健康管理缺乏“以健康為中心”的理念，缺乏多方合作與聯(lián)動[1]，合理有效的健康管理模式仍未建立，全人、全程、全方位的健康管理服務尚未達到[2]。中華醫(yī)學會健康管理學分會曾提出4CH8 社區(qū)健康管理模式，在應對社會人口老齡化、疾病譜變化等方面具有一定優(yōu)勢[3]。老年患者醫(yī)療服務模式 （program of all-inclusive care for the elderly，PACE）是在美國廣泛實施的老年患者醫(yī)療服務模式[4]。本研究借鑒4CH8 社區(qū)健康管理模式和美國的PACE 模式的服務理念以及運作方式，通過文獻分析、問卷調(diào)查、實證分析、深入訪談法等方法，構(gòu)建了具有中國特色的醫(yī)院-家庭-社區(qū)（H-C-H）“三級聯(lián)動”的老年健康管理模式，為我國老年健康管理提供了一種新的探索?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018 年2 月，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年病房開始實施老年患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三級聯(lián)動”健康管理模式，該部門均收治合同患者，患者總體相對固定，對老年患者進行以護士為主導的“三級聯(lián)動”健康管理。納入標準：①年齡≥60 歲；②意識清楚，生活自理；③有良好的溝通能力；④簽署知情同意書，同意參加本研究。排除標準：①慢性病急性發(fā)作期；②重癥或終末疾病；③存在精神障礙或認知障礙；④傳染病活動期；⑤研究周期內(nèi)病例脫落失訪。本研究在我院醫(yī)學倫理委員會批準下進行。采用便利抽樣法，選取2018 年2 月—8 月我院住院的老年患者335 例，年齡60～90 歲，平均年齡（72.35±9.23） 歲；男211 例 （63.0%），女124 例（37.0%）；學歷以初中、高中居多171 例（51.0%）；非獨居者居多296 例（88.4%）；吸煙者128 例（38.2%）；飲酒者153 例 （45.7%）；多病共存的老年患者（患病種類≥4 種）158 例（47.2%）；多重用藥（服用5 種及以上藥物）的老年患者135 例（40.3%）。

1.2 方法

1.2.1 基于多學科協(xié)作的醫(yī)院-家庭-社區(qū)“三級聯(lián)動”的老年健康管理模式的架構(gòu) 以我院健康醫(yī)學系為依托的健康管理運作體系提供保障及財力支持，支持監(jiān)督、管理協(xié)調(diào)老年健康管理，并且處理反饋信息。醫(yī)院專家組提供專業(yè)的診斷、治療方案。醫(yī)院隨訪組對老年群體進行隨訪，了解實時的飲食、運動、用藥、心理等情況。社區(qū)收集健康信息，提供雙向轉(zhuǎn)診服務。家庭指導正確生活方式，增強家庭的情感支持。同時充分發(fā)揮老年患者同伴教育的作用，進行小組討論，提高心理健康和社會支持。多方共同致力于參與健康管理模式的實施，保證體系運行質(zhì)量。見圖1。

圖1 基于多學科協(xié)作的醫(yī)院-家庭-社區(qū)“三級聯(lián)動”的老年健康管理模式的架構(gòu)

1.2.2 以護士為主導的“三級聯(lián)動”老年健康管理的實施 老年健康管理的實施過程包括評估健康風險、監(jiān)測健康風險、改善健康狀況三個步驟，有效地利用科學健康管理來達健康效果最大化。①評估健康風險：建立全面健康風險評估體系，綜合整合Inter RAI 綜合評估、NRS2002 營養(yǎng)篩查、Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS）、Fried 衰弱評估、老年心理健康問卷，評估老年患者的生活能力、營養(yǎng)、運動能力、衰弱狀況及心理狀況，從而篩查出一般人群、高危人群、患病人群。②監(jiān)測健康風險：查體評估，開展疾病危險因素的檢測、分析、評估和預測，根據(jù)不同的老年患者需求設置差異化的體檢套餐，依托生物技術(shù)的發(fā)展，開展基因診斷治療，提前預測各種疾病風險。開展體檢后追蹤和服務，配合各學科開展?？浦委?。③改善健康狀況：實施有針對性的健康管理措施。見表1。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質(zhì)量 采用中文版簡明健康測量表（SF-36）[5]，各維度得分為0～100 分，得分越高，表明生活質(zhì)量越高。該量表的效度為0.809，Cronbach’s α 系數(shù)為0.822。

1.3.2 身體成分 采用INBODY 人體成分分析儀進行測試，方法如下：①測試前患者空腹排空大小便，靜立5 min；②身著輕便服裝，取出隨身物品，光腳按照足形電極的形狀踩在電極上；③受試者手握手電極，拇指按在手柄上部，其他四指握在手柄下面，手臂伸直，靜止不動；④開始測試，測試結(jié)果傳送至電腦并進行數(shù)據(jù)處理。

表1 健康管理的具體措施

1.3.3 家庭功能和社會支持 家庭功能采用家庭功能量表（APGAR）評價，量表從適應度、合作度、成長度、情感度和親密度5 個維度評價家庭功能[6]?？偡譃?～10 分為家庭功能無障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，0～3 分為重度家庭功能不足。社會支持采用肖水源設計的社會支持評定量表（SSRS），共3 個維度，10 個條目[7]?？偡?2～66 分，≤22 分為低水平，23～44 分為中水平，45～66 分為高水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后老年患者生活質(zhì)量的比較

老年患者干預后的生活質(zhì)量總分、生理職能、肌體疼痛、精神健康、情感職能均高于干預前（P ＜0.05）。見表2。

表2 干預前后老年患者生活質(zhì)量的比較（分，，n=335）

表2 干預前后老年患者生活質(zhì)量的比較（分，，n=335）

2.2 干預前后老年患者身體成分的比較

老年患者干預后身體成分中的蛋白質(zhì)、骨礦物質(zhì)含量、骨骼肌均高于干預前（P ＜0.05），干預后身體成分中的體重、體脂肪均低于干預前（P ＜0.05）。見表3。

表3 干預前后老年患者身體成分的比較（kg，，n=335）

表3 干預前后老年患者身體成分的比較（kg，，n=335）

2.3 干預前后老年患者家庭功能、社會支持的比較

老年患者干預后家庭功能、社會支持的指標均高于干預前（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預前后老年患者家庭功能、社會支持的比較（分，，n=335）

表4 干預前后老年患者家庭功能、社會支持的比較（分，，n=335）

3 討論

3.1 “三級聯(lián)動”老年健康管理模式的必要性及重要性

2019 年我國60 歲以上老年患者2.53 億萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，老年健康管理以預防和控制老年疾病發(fā)生與發(fā)展、提高生命質(zhì)量為目的，是實現(xiàn)中國健康老齡化的關(guān)鍵[8-9]。生活方式可影響健康結(jié)局，即使在≥85 歲的高齡老年患者中同樣適用[10-13]。醫(yī)院在醫(yī)療服務的連續(xù)性和長期性方面具有優(yōu)勢，運用信息電子技術(shù)，有效整合區(qū)域醫(yī)療資源，是健康管理的重要力量[14-15]。社區(qū)衛(wèi)生服務提供個性化、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務，在防治疾病，進行健康教育，增強老年患者的社會支持等方面具有重要意義[16-17]。我國有著重視家庭的文化傳統(tǒng)，因此家庭也是老年健康保障體系的基本單位[18-19]。健康管理的宗旨是調(diào)動個體、群體及社會的積極性，有效利用有限的資源來達到預防疾病、促進健康的最佳效果[20]?！叭壜?lián)動”老年健康管理模式是一種在護士主導下的由老年患者、醫(yī)院多學科專家組、隨訪組、家庭等多方聯(lián)合共同參與的健康管理模式。該模式建立了較為全面的健康風險評估體系，對老年患者實施基于運動處方、營養(yǎng)處方、用藥管理、心理睡眠管理、意外傷害防護和健康教育咨詢的預防保健，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，對患病人群實施多學科臨床干預，從而提高老年患者的生活質(zhì)量，改善身體成分，加強家庭功能、社會支持，提高老年患者的健康水平。

3.2 不足與建議

老年健康管理是長期過程，如何保證管理的持續(xù)性，下一步將借助網(wǎng)絡信息平臺加強醫(yī)院-家庭-社區(qū)三方的聯(lián)動與協(xié)作，增強老年患者和家屬的參與。本研究只在我院開展，建議開展多中心的臨床實踐，擴大樣本量，增加觀察指標。

4 小結(jié)

以護士為主導的“三級聯(lián)動”老年健康管理，通過全面的專業(yè)評估健康風險、個體化的診療方案、多學科的臨床干預，合理利用衛(wèi)生資源、有效提高了老年患者的生活質(zhì)量，改善了機體的生理指標，同時提高了老年患者的家庭功能和社會支持。