李夢玲 王艷娟 馮輝

據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2018年年末，我國≥60周歲人口占總?cè)丝诘?7.9%，≥65周歲人口占總?cè)丝诘?1.9%[1]。我國迅速增長的老年人口數(shù)量及不斷加速的老齡化進(jìn)程，使得健康老齡化成為具有緊迫性和重大社會意義的議題。肌少性吞咽障礙好發(fā)于>70歲的老年人群，國外研究表明，老年病人肌少性吞咽障礙的患病率高達(dá)30%～40%[2]。肌少性吞咽障礙會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至死亡[3]，嚴(yán)重降低老年人生活自理能力及生活質(zhì)量，加重醫(yī)療財政及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，肌少性吞咽障礙已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。但肌少性吞咽障礙這一概念目前還未正式引入中國，期望通過本文引起國內(nèi)學(xué)者對肌少性吞咽障礙的重視，盡快填補相關(guān)研究空白。

1 相關(guān)概念

1.1 肌少癥 肌少癥這一術(shù)語最先由Rosenberg提出，是指與年齡相關(guān)的肌量減少[4]。在2010年，歐洲老年骨骼肌肉減少癥工作小組(EWGSOP)就肌少癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了共識[5]。肌少癥是一種以骨骼肌肌量和肌力進(jìn)行性、普遍性喪失為特征的綜合征，同時將其定義為一種老年綜合征[6]。目前，肌少癥已在世界范圍內(nèi)得到公認(rèn)[7]。肌少癥根據(jù)其病因可分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥。原發(fā)性肌少癥的主要原因是衰老，而繼發(fā)性肌少癥的主要原因是缺乏活動、營養(yǎng)不良、侵襲性疾病(急性炎癥)、惡病質(zhì)(慢性炎癥)、神經(jīng)肌肉疾病等[8-9]。肌少癥在引起全身肌肉容量與功能下降的同時，也將累及與吞咽功能相關(guān)的肌肉，如下頜舌骨肌、頦舌肌、腭咽肌等，從而影響吞咽功能，導(dǎo)致吞咽障礙。

1.2 吞咽障礙 吞咽障礙是指從口腔到胃的消化過程中出現(xiàn)困難或不適的癥狀[10]。從解剖學(xué)角度看，吞咽困難可能是由口咽或食道功能障礙引起的；從病理生理學(xué)角度看，可能是由結(jié)構(gòu)或功能原因引起的[11]。吞咽障礙發(fā)生的主要原因有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(AD、PD或卒中)、頭頸癌(以及隨后的手術(shù)或放療)、年齡、肌肉衰弱等。

吞咽障礙患病率高，尤其在>70歲的老年人群中常見，發(fā)生率為27%～91%。醫(yī)院、機構(gòu)、獨自生活的老年人的吞咽障礙發(fā)生率分別為29%～47%、38%～51%、11%～34%。在吞咽困難的老年人中，55%～92%伴有吸入性肺炎，25%～81%伴有腦卒中，35%～82% 伴有PD，19%～84%伴有癡呆[12]。同時，吞咽障礙可造成一系列的不良后果，包括營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水、死亡等，導(dǎo)致病人生活自理能力及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。2016年，歐洲吞咽障礙協(xié)會和歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)表的一份白皮書將吞咽障礙確定為一種老年綜合征[13]。

1.3 肌少性吞咽障礙 肌少性吞咽障礙是指由于全身骨骼肌和吞咽肌容量及功能的下降而引起的吞咽障礙[9]。在1992年，Veldee等[14]提出營養(yǎng)不良可影響吞咽肌的質(zhì)量和功能的觀點，但是他并未明確提出肌少癥與吞咽障礙的關(guān)聯(lián)性。2005年，Robbins等[15]在他們的研究中使用 “肌少癥引起吞咽困難” 這一術(shù)語。 從此，與肌少癥有關(guān)的吞咽困難的研究顯著增加。2012年，Kuroda第一次提出“肌少癥性吞咽困難”，從此，肌少性吞咽困難這一術(shù)語主要被日本研究者們使用[16]。然而，對于這一醫(yī)學(xué)術(shù)語一直沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2015年，“吞咽困難”研究領(lǐng)域的主要研究人員Clave和Shaker在他們的綜述文章中使用了肌少性吞咽困難一詞，至此，肌少性吞咽困難才作為一種新的吞咽困難概念被提出[12]。

2 肌少性吞咽障礙的病因及機制

研究表明，肌少性吞咽障礙的主要病因包括原發(fā)性的(與老化相關(guān))和繼發(fā)性的(包括由吸入性肺炎、營養(yǎng)、活動、疾病引起的)全身骨骼肌和吞咽肌量減少及功能的下降[17]，其具體的病理生理機制尚不清楚。有學(xué)者對肌少性吞咽障礙可能的病理生理機制進(jìn)行了分析(圖1)。

圖1 肌少性吞咽障礙可能的病理生理機制

2.1 年齡 由于年齡的增長，健康老年人吞咽功能也會發(fā)生特征性的改變?nèi)纾汗趋兰∪馑ト?、組織彈性降低、頭頸解剖結(jié)構(gòu)改變、口咽功能紊亂、口腔水分減少等，這些變化的開始稱為老年性吞咽障礙。老年性吞咽障礙可因疾病、缺乏活動或營養(yǎng)不良而發(fā)展為全身肌肉減少癥，同時累及吞咽相關(guān)肌肉及其功能，導(dǎo)致肌少性吞咽障礙[18]。

2.2 吸入性肺炎 臨床前動物實驗和臨床病人相關(guān)研究結(jié)果表明，吸入性肺炎可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、骨骼和吞咽系統(tǒng)的肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致肌少性吞咽障礙[19]。同時，老年人吸入性肺炎可導(dǎo)致臥床及非經(jīng)口攝食(NPO)治療增加，在臥床及治療期間，病人身體活動減少及營養(yǎng)不良會引起肌少性吞咽障礙[20]。另一方面，吸入性肺炎與肌少性吞咽障礙互為因果，吸入性肺炎為吞咽障礙的主要并發(fā)癥之一。吸入性肺炎已成為除癌癥和心臟病以外導(dǎo)致日本老年人死亡的第三大原因。

2.3 活動減少 研究表明，身體活動水平和口服食物、液體功能水平呈獨立相關(guān)，身體活動減少可導(dǎo)致肌減少性吞咽困難[20]。同時，吞咽肌本身活動減少可導(dǎo)致吞咽肌及附屬肌肉功能下降。在臥床及治療期間，病人身體活動減少能夠引起肌少性吞咽障礙[21]。

2.4 營養(yǎng) 吞咽肌中含有中到高等比例的Ⅱ型纖維，更容易受到營養(yǎng)不良的影響[14]。同時有研究表明，營養(yǎng)狀況與中上臂圍及吞咽功能有關(guān)，是引起吞咽障礙的主要原因之一[22]。此外，營養(yǎng)狀況是影響老年住院病人吞咽能力預(yù)后的因素之一。在一項針對82例沒有吞咽障礙的老年住院病人的研究中，限制口服飲食2 d以上，26%的病人會發(fā)展為吞咽障礙，同時伴有全身骨骼肌減少癥[23]。

2.5 疾病 骨骼肌減少癥在慢性病病人中的患病率很高，癌癥病人為15%～50%，肝功能衰竭病人為30%～45%[24]。Wakabayashi等[25]的研究表明，骨骼肌質(zhì)量的喪失與癌癥病人的嚴(yán)重吞咽困難有關(guān)。由于骨骼肌減少癥、癌癥等慢性進(jìn)展性疾病病人比其他疾病病人更易發(fā)生吞咽困難。因此，在老年AD病人中，骨骼肌質(zhì)量下降更易導(dǎo)致吞咽功能低下[26]。

2.6 肌少癥 多項隊列研究證明了肌少癥與吞咽障礙之間的聯(lián)系，認(rèn)為肌少癥是吞咽障礙的獨立危險因素[3]。有研究表明，一般骨骼肌質(zhì)量下降被認(rèn)為是急性老年住院病人肌減少性吞咽困難的危險因素[27]。另一項研究表明，與無肌少癥病人相比，肌少癥病人出現(xiàn)吞咽困難或吞咽功能低下的風(fēng)險更高，同時，肌少癥組吞咽功能明顯低于非肌少癥組。老年住院病人肌少性吞咽困難的高患病率可能是由于住院使病人進(jìn)一步缺乏活動和(或)營養(yǎng)狀況下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌少癥[21]。在社區(qū)居住的老年人中，即使在排除了可能的混雜因素后，骨骼肌減少癥也會增加吞咽困難的風(fēng)險[28]。吞咽肌萎縮是肌少性吞咽困難的主要原因。吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量的喪失，如舌厚度、頦舌骨肌和咽腔大小的減少與吞咽困難有關(guān)[29]。肌少性吞咽困難病人與非肌少性吞咽困難病人相比，其舌肌質(zhì)量較低，舌肌回聲強度較高。同時，舌壓和抬頭力降低也被證明與吞咽困難有關(guān)[30-31]。這些研究都證實了肌少癥和吞咽障礙之間存在著積極的聯(lián)系。

3 流行病學(xué)調(diào)查

肌少性吞咽障礙作為一個新的概念，由于前期缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以目前沒有對肌少性吞咽障礙進(jìn)行大樣本人群調(diào)查，只有少數(shù)研究小范圍地調(diào)查了肌少性吞咽障礙的發(fā)生率。

Maeda等[27, 30]曾2次對急診入院的老年病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其肌少性吞咽障礙的發(fā)生率分別為42.3%和30%。同時，在他們的另一項前瞻性研究中，26%的老年急診住院病人在入院后60 d內(nèi)出現(xiàn)肌少性吞咽困難。老年病人在住院期間由于疾病臥床及厭食容易發(fā)展為肌少性吞咽障礙[22]。Wakabayashi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，從急癥醫(yī)院轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院時，32.2%的老年住院病人在入院時就出現(xiàn)肌少性吞咽困難。這些研究表明，老年病人肌少性吞咽障礙的患病率較高(30%～40%)。

國內(nèi)目前還沒有肌少性吞咽障礙的流行病學(xué)調(diào)查研究，但有報道老年人群肌少癥和吞咽障礙的患病率。研究顯示，中國社區(qū)老年女性肌少癥的患病率為12.5%，男性為8.2%[32]；養(yǎng)老機構(gòu)老年人(研究對象主要為腦卒中、DM、癡呆病人)吞咽障礙的發(fā)生率為32.5%[33]，兩項研究結(jié)果均顯示隨著年齡增長，吞咽障礙患病率明顯上升。由此可推測，中國老年人群中肌少性吞咽障礙的患病率也將處于較高水平，且隨著人口迅速老齡化，老年肌少性吞咽障礙的人數(shù)將迅速增加，肌少性吞咽障礙將會是未來面對的主要醫(yī)療挑戰(zhàn)之一。

目前各個國家并未對肌少性吞咽障礙的發(fā)生率和預(yù)后進(jìn)行大范圍的調(diào)查報道，但是這些數(shù)據(jù)對肌少性吞咽障礙的流行特點分析、病因分析及其預(yù)防、評估、干預(yù)尤為重要。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

吞咽困難和全身肌少癥癥狀的存在是診斷肌少性吞咽困難的必要標(biāo)準(zhǔn)。在日本吞咽困難康復(fù)學(xué)會第十九屆年會專題討論會上，對肌少性吞咽障礙的定義及診斷達(dá)成了共識[34]。見表1。

表1 肌少性吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)共識

但是對于此次制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者提出了自己的看法，認(rèn)為在該診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未直接評估吞咽強度，而是多次強調(diào)通過測量舌壓或抬頭來評估舌頭力量是否減弱從而進(jìn)行肌少性吞咽障礙診斷；特別是針對第三條標(biāo)準(zhǔn)(要求把吞咽肌影像資料作為診斷依據(jù)之一)，有學(xué)者認(rèn)為其不適用于臨床評估(診斷)常規(guī)[18]。也有研究團(tuán)隊以共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，參考亞洲骨骼肌肉減少癥工作組(AWGS)和EWGSOP開發(fā)了骨骼肌減少性吞咽困難的診斷算法[34]，并在人群中進(jìn)行了信效度驗證,見圖2。該研究團(tuán)隊認(rèn)為，吞咽肌肉的測量及其強度截斷值難以確定，因而該研究團(tuán)隊將肌少性吞咽障礙的診斷分成了3大類，包括“非常可能診斷為肌少性吞咽障礙”、“可能診斷為肌少性吞咽障礙”、“沒有肌少性吞咽障礙”，但沒有“明確診斷為肌少性吞咽障礙”這一類。

注：(a)：HS的截斷值(男性26 kg，女性18 kg)和通常的GS(0.8 m/s)。(b)：肌肉質(zhì)量的截斷值：小腿圍男性為34 cm，女性為33 cm；雙能X線吸光測定(DXA)男性為7.0 kg/m2，女性為5.4 kg/m2；生物阻抗分析(BIA)男性為7.0 kg/m2，女性為5.7 kg/m2。(c)吞咽肌力量的截斷值：20 KPa舌壓圖2 肌少性吞咽障礙的診斷算法

5 肌少性吞咽障礙的治療及康復(fù)

肌少性吞咽障礙的治療措施主要包括吞咽障礙及肌少癥的治療和康復(fù)，關(guān)鍵在于改善全身骨骼肌(尤其是吞咽肌)力量及早期吞咽功能康復(fù)。吞咽障礙及肌少癥都為受多因素影響的老年綜合征，需要通過多維方法進(jìn)行治療。因此，對于肌少性吞咽障礙的治療及康復(fù)，應(yīng)首先建立包括老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、語言治療師、物理治療師、護(hù)師、牙科醫(yī)師等多學(xué)科團(tuán)隊。

5.1 骨骼肌肉力量的改善 可通過綜合營養(yǎng)管理及體育鍛煉(抗阻力訓(xùn)練)改善肌肉力量。營養(yǎng)療法在骨骼肌減少癥的干預(yù)中起著核心作用，研究表明，提供足夠的蛋白質(zhì)、維生素D及必需氨基酸(特別是富含亮氨酸的食物)的攝入，可有效改善肌肉功能。Maeda等[17]和Wakabayashi等[23]的研究都證實了營養(yǎng)和物理治療在肌少性吞咽障礙中的有效性。Yoshimura等[35]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)加阻力訓(xùn)練比單獨進(jìn)行阻力訓(xùn)練更能改善康復(fù)醫(yī)院病人的肌肉質(zhì)量和日常生活活動能力。

體育鍛煉(抗阻力訓(xùn)練)雖然適用于下肢，但可能對整個機體(甚至對吞咽肌肉)產(chǎn)生有益的影響。阻力訓(xùn)練已被證實可以增加老年人Ⅰ型和Ⅱ型纖維橫截面積并改善全身肌少癥，對肌少性吞咽障礙康復(fù)有積極的作用。

5.2 吞咽功能的康復(fù) 包括康復(fù)性及補償性2種方法。吞咽功能康復(fù)主要結(jié)合廣泛的阻力訓(xùn)練練習(xí)(例如抬頭運動和舌頭力量加強運動)來訓(xùn)練吞咽肌肉，可加速吞咽功能恢復(fù)。由于老年肌少性吞咽障礙病人咽部和聲門的敏感性下降，因此相關(guān)研究提出了感覺刺激、聲帶運動的治療方法。代償性調(diào)整包括體位調(diào)整、吞咽動作調(diào)整及飲食調(diào)整。除此以外,保持良好的口腔衛(wèi)生(可有效降低吸入性肺炎的危險)和定期檢查牙齒狀況(特別是預(yù)防兒童牙周病的發(fā)展)是非常重要的[9, 17-18]。其他學(xué)者還提出了康復(fù)營養(yǎng)的概念，指包括營養(yǎng)管理、身體鍛煉、吞咽運動和代償干預(yù)的系統(tǒng)干預(yù)方法，可有效預(yù)防、延緩或康復(fù)肌少性吞咽障礙[35]。

6 小結(jié)與展望

肌少癥是肌少性吞咽障礙的主要病因，是診斷的前提條件。肌少性吞咽障礙在大多數(shù)情況下通過早期的干預(yù)(如吞咽肌的阻力訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù))是可以預(yù)防和治療的。然而，有關(guān)肌少性吞咽障礙還有一系列的問題有待解決，如何診斷吞咽肌肌少癥引起的吞咽困難？原發(fā)性肌少癥是否能引起吞咽困難也未明確。另外，關(guān)于吞咽困難與繼發(fā)性肌少癥之間的關(guān)系以及肌少癥引起的吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷手段等問題還需要進(jìn)一步探討。